贲门失弛缓症内镜下POEM治疗进展！

贲门失弛缓症的年发病率为每10万人1例，每10万人患病率为10例，这使其成为一种非常罕见的疾病。贲门失弛缓症的症状包括进食固体和液体食物吞咽困难、胸痛、体重减轻、胃灼热和吸入性肺炎等。贲门失弛缓症可发生在从童年到九十岁的任何年龄段。该病较逍遥，在出现典型症状通常已经存在六年。吞咽困难是贲门失弛缓症的主要症状。在治疗时，几乎所有患者都有吞咽困难（约98％）。进食固体食物和液体都会发生吞咽困难，并随着时间的推移逐渐恶化。最终吞咽困难成为一个持续的问题。吞咽困难和恐惧症（恐惧进食）会导致一半以上的患者中存在体重减轻。 2-20％的未经治疗的贲门失弛缓症患者存在远端食管酸暴露异常。24小时pH监测可显示反流导致胃酸清除缓慢或不能清除胃酸而导致酸暴露时间延长。可能的原因包括由于食管无蠕动或留存食物发酵所致。78％的患者可因积聚在扩张食管中的滞留未消化食物的导致反流，食管中剩余食物的发酵可导致管腔pH值下降至3-4的，当然因食管内无胃蛋白酶不会导致严重的粘膜损伤，这种情况最常发生在夜间，因为在卧位时不存在重力影响。在严重的情况下，醒来时枕头上会注意到食物和分泌物。返流可导致临床上可能表现为夜间咳嗽，吸入性肺炎，甚至肺脓肿的误吸。贲门失弛缓症患者可通过三种机制发生远端食管炎症性改变：感染，瘀血和腐蚀性损伤。食管蠕动差导致食物潴留停滞促进念珠菌感染，清除酸反流能力下降也会造成食管损伤。 胸痛可发生（约42％的患者），但很不严重。局限于上腹部区域的烧灼不适可继发于瘀血性食管炎、药物诱发的溃疡或念珠菌性食管炎。在未经确诊的贲门失弛缓症中，可因反流和吞咽困难导致误诊为胃食管反流病（GERD）而使用质子泵抑制剂（PPIs）治疗。

贲门失弛缓症因食管贲门梗阻至大量食物潴留

贲门失弛缓症患者的症状是由下食管括约肌（LES）水平的流出道梗阻产生的。 由于神经破坏，LES不会被正常的吞咽诱导而松弛，并且食道失去正常的蠕动功能。 因此，食管排空只能基于重力来驱动。Eckardt评分用于评估贲门失弛缓症症状的程度。食管测压法是诊断贲门失弛缓症的金标准，显示食管下括约肌（LES）的不完全松弛和食管体蠕动消失。所有用于贲门失弛缓症的治疗都是姑息治疗，任何治疗的疗效都与其减少LES流出道梗阻的能力直接相关。治疗胃食管反流病（GERD）是力图改善有缺陷的LES，而治疗贲门失弛缓症是为了使LES的压力降低。 通过过度增加LES来治疗GERD可导致出现贲门失弛缓症状，所有治疗贲门失弛缓症的的方法均存在均可诱发GERD的风险。

贲门失弛缓症的各种治疗选择旨在通过降低LES中的静息压力来缓解症状。常规治疗包括口服药物治疗、硝酸盐和钙通道阻滞剂、肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张和外科肌切开术。以往贲门失弛缓症的治疗包括口服药物、内镜下注射药物、球囊扩张和支架治疗等方法，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高；外科手术切开食管下端括约肌疗效确切，但手术创伤大，恢复慢，住院时间长，手术费用也较高。POEM手术即 “经口内镜下食管括约肌切开术”。 POEM手术是2009年由日本专家发明2010年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，病人无需开胸手术，全部手术过程均在无痛状态下通过胃镜进行操作，手术时间短、创伤小、患者第二天即可进食，POEM微创手术的开展，不仅大大克服了传统治疗的疗效不确定性，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。

POEM操作步骤

在接受POEM之前对患者进行评估，手术后应评估POEM的术后并发症和疗效。在手术前评估症状的严重程度和进行相关针对性检查。 Eckardt评分用于评估贲门失弛缓症症状的程度。对于体重减轻、吞咽困难、后胸骨疼痛和反流症状，Eckardt评分从0到3分进行评估，分数越高，症状越严重。食管测压、食管造影和内镜检查用于诊断贲门失弛缓症的主要方法。疑似贲门失弛缓症的患者需要至少两项诊断检查，在某些情况下，三项检查都是必要做。食管造影特点包括钡的延迟通过、食管扩大、食道蠕动消失和胃食管交界处狭窄呈“鸟嘴”征，同时造影有助于确定是否存在乙状结肠型贲门失弛缓症。内镜检查在贲门失弛缓症诊断中的作用是排除机械性梗阻、假性贲门失弛缓症等。在高分辨率测压法上，贲门失弛缓分三种类型。

Ⅰ型（经典失弛缓症）表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；即吞咽动作未引发有意义的食管压力改变。

Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高；即吞咽动作引起食管全段同时增压。

Ⅲ型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。吞咽动作引出异常的、导致食管腔闭塞的收缩或痉挛。

患者在手术前进流饮食2天。手术当天静脉注射抗生素至术后第三天，必要时再服用口服抗生素三到四天。 POEM程序在全身麻醉下进行。在手术过程中应常规使用二氧化碳气体，以降低并发症的风险，包括纵隔气肿和空气栓塞等。 三角刀、Dual刀、HooK刀及海博刀均可用于POEM，其中海博刀可以边注射边切开从而节省手术时间。前入路粘膜切口部位主要位于2点位置，但在后入路时，5点钟位置用于接受腹腔镜Heller肌切开术（LHM）失败的患者。肌切开的长度应至少为7厘米，延伸到胃侧2厘米，在痉挛性食管疾病（SED）如III型贲门失弛缓症中甚至需要切开更长的环形肌。

POEM的详细程序如下。

其大致步骤是，在食管近端切开食管黏膜后，分离黏膜下层建立黏膜下隧道，剥离并切开内环形肌，最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。

1.食管黏膜层切开 胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。

2.分离黏膜下层，建立“隧道” 沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，尽量靠近肌层进行黏膜下层分离，分离中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。

3.肌切开 完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。

4.金属夹关闭黏膜层切口 将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；用多枚金属夹对缝黏膜层切口。本人操作病例！术后第1天应进行钡食管造影和内镜检查，以排除瘘、隧道出血等并发症。在确认没有任何并发症后，将开始流质饮食，如果患者耐受饮食，则可安排出院。常规评估Eckardt评分，食管测压、内镜检查作为评估出院后POEM的疗效的主要方法。 Eckardt评分降低超过3分被认为是临床成功。

POEM适应症和禁忌症

Inoue等人首先报道了人类贲门失弛缓症的POEM试验。 POEM的应用最初仅限于贲门失弛缓症。自那时以来，已经尝试过使用超出经典指示的技术。 Sharata等报道了内镜下球囊扩张或肉毒杆菌毒素注射后POEM的安全性和有效性，周平红教授报告了POEM对失败的Heller肌切开术的安全性和有效性。重要的是POEM具有能够进入食道体整个长度的优点，可以无限制地进行广泛的肌切开术。由于这些优点，已经尝试了POEM在痉挛性食管疾病中的应用，包括弥漫性食管痉挛和手提钻，并且需要比贲门失弛缓症更广泛。 Shiwaku和Ko等报道了POEM治疗弥漫性食管痉挛的可行性。随着POEM应用的增加，国际口腔内镜下肌切开术（IPOEMS）研究提出了POEM的扩大适应症，其中包括贲门失弛缓症的经典适应症和既往治疗（肉毒杆菌毒素注射，内镜球囊扩张术，腹腔镜Heller肌切开术）失败的病例以及弥漫性食管痉挛、jackhammer食管等。此外，在IPOEMS研究中已经提到POEM的禁忌症，其包括食道的放射治疗术后、食道粘膜切除术后或食管消融术后以及具有高风险的各种病症（如严重的肺部疾病、严重的血小板减少症）。

POEM疗效

许多研究已经证明了POEM的疗效，因为Inoue首先报道了POEM在人体中的应用。对POEM的结果进行了四项荟萃分析研究，所有四项研究均显示POEM的疗效，Eckardt评分和LES压力均降低。技术成功率为97％，临床成功率（Eckardt评分≤3）为93％-98％，症状缓解在治疗后1,6和12个月维持，中位随访时间为6-8个月。将POEM与LHM进行比较的非随机研究显示出相互矛盾的结果。 Meta分析研究显示，两组在Eckhart评分降低，术后疼痛评分，镇痛要求，住院时间，不良事件，反流症状和食管炎方面无差异。 。将来，POEM和LHM的随机比较研究是必要的。 Ngamruengphong等报告了POEM治疗贲门失弛缓症的长期结果，随访至少2年的患者临床成功率为91％。根据贲门失弛缓症的亚型，在Eckhart评分降低、LES压力、综合松弛压力方面，I型、II型和III型贲门失弛缓症之间没有差异。Khan报道POEM对III型贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛，jackhammer食管的临床成功率分别为98％,88％,72％。

POEM的并发症

早期并发症包括粘膜损伤，食道穿孔，大量出血需要干预，皮下气肿，气胸，纵隔气肿，气腹和胸腔积液。晚期并发症包括24小时pH监测研究后症状性胃食管反流，糜烂性食管炎和异常酸暴露。大多数并发症是自限性的，可以保守治疗。粘膜缺损可以通过多个夹子、纤维蛋白胶以及内镜缝合装置（如OTSC）来封闭。术中出血长可在镜下电凝控制。在大多数情况下大多数胸腔积液和气胸病例自发消退，严重的胸腔积液需要引流。纵隔炎是POEM的一种罕见但主要的并发症，它通常需要手术引流。迟发出血是罕见的，在大多数情况下可以通过观察和输血或者内镜下隧道内止血得到控制。有症状的胃食管反流的患者可以用质子泵抑制剂得到有效控制。 POEM在已发表的报告中没有显示死亡率。

POEM操作注意事项

1、肌切开部位：前壁肌切开术和后壁肌切开术哪个更好？

两组的临床疗效和LES压力相当。前壁肌切开组粘膜破损的发生率更高，而后壁肌肉切开术的酸暴露更高。2点位置的前壁肌切开术具有通过避免沿着胃的较大曲率损害His角和吊带肌束来减少胃食管反流的优点。在5点钟位置的后壁肌切开术具有快速和方便地进入胃食管结合部的优点。因为可以更好地识别解剖平面，后路肌切开术可用于：Heller肌切开术失败、晚期乙状结肠型贲门失弛缓症伴有巨型食管以及二次POEM。。

2、肌切开深度：环形肌切开术和全层肌切开术哪个更好？

环形肌切开术和全层肌切开术在症状缓解率、手术相关并发症、测压和术后的反流并发症无显着差异。全层肌切开术与手术时间缩短有关，但术后胃食管反流病发生率较高，没必要刻意行全层肌切开术。

3、POEM有利于贲门失弛缓症的“食管重塑”

近期，一项韩国的研究表明：POEM治疗贲门失弛缓症后的“食管可出现重塑”。经口内镜下肌切开术（POEM）是治疗贲门失弛缓症的一种新的有效治疗方法。研究将建议将“食管重塑”定义为食管功能恢复，包括降低食管下括约肌（LES）压力，恢复食管蠕动和减少管腔直径。在POEM后1/5例I型（20％），6/11型II型（54.5％）和7/7 III型（100％）贲门失弛缓症中食管蠕动能得以部分恢复。POEM后食管平均直径在所有类型的贲门失弛缓症中显着缩小。

展望

能够使用POEM的关键点是操纵粘膜下层的粘膜下隧道技术。随着POEM成为贲门失弛缓症的主要治疗方法，已尝试在隧道内窥镜手术中进行各种适应。隧道内镜手术包括POEM，经口内镜下肿瘤切除术（POET）和胃内镜下幽门肌切开术（G-POEM）。 POET是通过粘膜下隧道完全去除粘膜下肿瘤的一种方法，特别是对于源自固有肌层的食管、胃食管结合部和贲门肿瘤。 POET在疗效和安全性方面已显示出较好的效果，但是进一步的研究是必要的。自Khashab首次报道人类G-POEM，它已成为是一种新兴的难治性胃轻瘫的无切口幽门成形内镜技术。一些研究已经显示出G-POEM的可行性和有效的，然而，由于研究数量有限需要进一步的大规模研究。

结论

POEM是治疗I型，II型，III型贲门失弛缓症的安全有效的选择，甚至对于特定病例，例如先前治疗失败的贲门失弛缓症，肉毒毒素注射，内镜球囊扩张，LHM和高血压运动障碍。但是，需要进行大规模研究和长期结果。 POEM扩大了适应隧道内窥镜手术的适应范围，如POET和G-POEM，这也需要进行更大规模的长期研究。