史上最精美的抗肿瘤药物副作用对策手册（一）——免疫相关不良反应

抗肿瘤药物引发不良反应，轻度不影响抗肿瘤治疗，中-重度的不良反应，可能要中断抗肿瘤治疗，还对患者的生活造成困扰，甚至导致不可逆的伤害。

 

我们为广大患者朋友提供《抗癌药物副作用对策》信息的目的，是希望患者及家属能过通过自我学习，在治疗前就了解药物可能带来的不良反应，能够有预期，有准备，更好地配合医疗机构的治疗。诊断和处方、处理请遵循医嘱。患者在非住院期间，尽早发现不良反应， 采取得当的措施，将获得更大的利益。

 

我们由衷的盼望每位接受药物治疗的患者长期生活质量高，抗肿瘤效果好。祝患者和陪伴的家属抗癌顺利！

目录

基础知识

免疫相关不良反应

皮肤损伤

末梢神经障碍

恶心呕吐

腹泻

口腔炎症

输液反应和过敏反应

高血压

低镁血症

蛋白尿

癌因性疲劳

眼部症状

药物渗漏

导管感染

      放疗副反应对策

基础知识

过去，不同国家在肿瘤治疗的临床试验中使用了不同的评估标准，1998 年医药品规则协调国际协会（ICH: International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use）建议使用共同的定义和评估标准，以促进各国临床试验的标准统一。当前，各国普遍采用CTCAE标准对临床试验药物副作用进行评估。

 

CTCAE

是美国国家癌症研究所（NCI: National Cancer Institute）建立的不良反应（AE）通用术语标准。CTCAE v5.0为目前的最新版本（2019年3月）。该标准将不良反应分为5类。

QOL 评估

QOL是指生活质量。CTCAE 涉及的不良反应范围绝大多数为机体本身的，化学疗法使患者预后长期获益， 在没有姑息治疗维持下，单独使用化疗时更需要考虑患者的 QOL。欧美国家的临床试验规定必须使用EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer）制定的 QOL问卷对患者进行评估。

PRO（Patient Reported Outcome）

通过访谈，自填问卷和治疗日记等⼯具收集患者/实验对象的主观评估制度。是对患者症状、治疗满意度和依从性的结果性评估。

 

免疫相关不良反应

业已证明，使用免疫检查点抑制剂（以下简称“ICI”）治疗可有效治疗多种肿瘤，例如恶性黑色素素瘤、肺癌、胃癌、肾癌、肝癌、肠癌、淋巴瘤等。ICI 的副作用与常规的细胞毒药物、分子靶向药物有很大的不同，可能发生于全身的任何器官或组织，例如皮肤，消化器官，呼吸器官，甲状腺和垂体等。目前认为这些副作用来自过度的自体免疫反应，这些不良反应统称为免疫相关不良反应（irAE）。irAEs 的发生频率相对较低，程度较轻，在谨慎的病程管理下可持续使用 ICI。然而，中-重度的 irAE 会影响器官功能，降低患者QOL，也可能致命。应早期发现 irAE，并采取适当的措施。

出现 irAE 的原因

 目前认为，ICI作用于控制免疫应答的 T 细胞，激活T 细胞对肿瘤细胞的免疫应答后抗癌有效，同时，当 T

细胞对正常细胞作用后可能发生过度的自体免疫反应，出现irAE。

 

出现 irAE 的时间和经过

 多数 irAE 出现在开始治疗后的 2 个月内，易发时间点并不明确。因为免疫反应可能延迟出现，随访检查除了治疗过程中有必要，ICI 给药结束后的半年内仍有必要。

 

irAE 整体管理要点

 在使用ICI 之前，须确认患者状态：全身状态、呼吸状态、排便状态、食欲、疲劳感、自体免疫疾病既往史。为了更早发现 irAE，除了定期检查外，主动与医师交流症状，必要时遵医嘱追加检查，患者应充分了解 irAE 的自主症状。

 

各种 irAE 管理要点

①输液反应

［主要自主症状］

发热、瘙痒、发疹、高血压、低血压、呼吸困难

［管理要点］

在给药中和给药后确认患者状态。给药次日可能发热。

②皮肤障碍

[主要自主症状］

皮疹、出现水泡、红斑、糜烂、瘙痒等

［Grade 评级］表 1

［管理要点］

针对 Grade 1 的皮疹，可考虑使用抗组胺药物或外用糖腺皮质激素治疗；或者减少接触刺激皮肤物质，避免日光照射。

 

③腹泻、大肠炎

［主要自主症状］

持续腹痛、腹泻、便血、黑便

 

［Grade 评级］表 2

［管理要点］

针对 Grade 1 的腹泻，监测指标异常，病情严重时及时就医。疑似 Grade2 症状时停⽌ ICI 给药，进行血液、CT、内窥镜检查。考虑开始实施糖皮质激素治疗。

 

④肝功能损伤

［主要自主症状］

全身疲乏感、黄疸、恶心、呕吐、皮肤瘙痒 

［Grade 评级］表 3

［管理要点］

临床持续检查监测 AST、ALT、总胆红素、ALP、γ-GTP。Grade 1，推荐每周检查1-2 次。Grade 2 以上的考虑停止 ICI给药，且需药物治疗，严重时使用免疫抑制剂。

⑤间质性肺炎

［主要自主症状］

呼吸急促、呼吸困难、干咳、胸痛、鸣喘、血痰

［管理要点］

持续监测自主症状、胸部影像等。当发现间质性肺炎时，即使 Grade 1 也需要停⽌ ICI 给药，停药后症状

无改善的考虑使用糖皮质激素治疗。

 

⑥甲状腺功能紊乱

［主要自主症状］

甲状腺功能低下：疲劳、浮肿、易寒、动作缓慢

甲状腺功能亢进：多汗、体重下降、心率过速、手指震颤

 

［Grade 评级］表 5

［管理要点］

甲减的检查所⻅：FT4 下降，TSH 升⾼；甲亢的检查所见：心率加速（房颤）。ICI 给药期间定期（每月 1 次）监测TSH、FT3、FT4，或自主症状和检查所见给药。合并有肾上腺功能不全的，特别是有疲劳感时， 除了监测甲状腺功能，还需考虑追加检查 ACTH、皮质醇。

⑦肾上腺损伤

［主要自主症状］

疲乏、意识模糊、思考散乱、恶心、低血压

 

［Grade 评级］表 6

［管理要点］

检查所见包括：低血压、低血糖、低钠血症、低钾血症、贫血、低胆固醇血症、嗜酸性粒细胞增加症。出现自主症状，常规检查异常时，需追加检查 ACTH、皮质醇。无症状者只需随访观察，出现症状时，须停止使用ICI，开始激素补充治疗，直至症状稳定方可考虑再给药。

⑧Ⅰ型糖尿病 

［主要自主症状］

高血糖症状：口渴、多饮、多尿、体重减少

糖尿病酮症酸中毒：严重的疲乏感、恶心・呕吐

 

［糖尿病的 Grade 评级］

  

［管理要点］

有自主症状，空腹血糖 126mg/dL 以上或随机血糖 200mg/dL 以上的患者需要注意。血糖值 300mg/dL 以上时怀疑Ⅰ型糖尿病，须治疗。急症Ⅰ型糖尿病有时 HbA1c 不升高，相关抗体呈阴性。

 

⑨肾功能损伤

［主要自主症状］

浮肿、头痛、尿量减少、食欲不振

 

［管理要点］

临床持续观察血清肌酐。指标上升为标准范围1.5-2 倍时，评估irAE 之外的可能性，同时考虑停⽌ ICI。指标上升为标准范围 2~3 倍时，考虑开始糖皮质激素治疗。

※注意其他 irAE（神经损伤、静脉血栓、脑炎、重症肌无力、心肌炎、血液毒性等）。