梅毒的诊疗规范

2018年07月29日 5968人阅读 返回文章列表

梅毒

病原体为梅毒螺旋体,梅毒根据传播途径可以分为先天梅毒和后天获得性梅毒,后天获得性梅毒又可以分为早期梅毒和晚期梅毒,。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒,以及早期潜伏梅毒(感染期<2年);晚期梅毒包括(树胶肿,心血管梅毒,神经梅毒)和晚期潜伏梅毒。先天梅毒根据发病年龄(以2岁为界)和有无临床表现又分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏期梅毒。焦作市人民医院皮肤科刘刚

临床表现

一期梅毒

1硬下疳:多发生于性交后2-4周,男性多发生于阴茎的包皮、冠状沟、系带和龟头,同性恋男性常见于肝门和直肠;女性多在大小阴唇或子宫颈上,少数发生于唇、咽等处。典型的硬下疳表现为:1单个溃疡;2呈圆形或卵圆形,直径1-2cm大小,境界清除边缘稍隆起,呈肉红色,表面清洁,可有少量渗出物;3触诊时有软骨样硬度;4无自觉疼痛和触痛;5未经治疗可在3-8周内自然消退。硬下疳也可不典型,如多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、包皮龟头弥漫性红肿渗液。

2腹股沟淋巴结肿大:多为双侧,淋巴结肿大的特点为:多个大小不一,质硬有弹性,不粘连可活动,彼此不融合,无疼痛及触痛,表面无红肿热,不化脓溃疡。

二期梅毒

发生在感染后的7-10周或硬下疳出现6-8周。出现全身个系统表现,包括皮肤和粘膜损害,全身淋巴结肿大,脱发,以及关节、眼、神经系统病变等。皮肤损害:主要是皮疹(斑疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司疹、脓疱疹等)以及肝门外生殖器部位的扁平湿疣(由扁平湿丘疹融合而成,稍高出表皮,表面潮湿糜烂)。梅毒性脱发:小而分散的斑片状脱发,虫蚀状,主要发生于颞部和后枕部。粘膜损害:口唇和颊内侧的粘膜斑(粘膜红肿糜烂,上覆灰白色渗出物)。骨损害:可发生骨膜炎,关节炎等。出现四肢长骨和大关节疼痛,晚上和休息是较重,白天及活动时较轻。眼梅毒:少见,可发生虹膜炎,虹膜睫状体炎,脉络膜炎,视神经炎和视网膜炎等。

三期梅毒(晚期梅毒):

约有30%-40%未经治疗的梅毒患者可在2年后进展为晚期梅毒,出现树胶肿性梅毒,心血管梅毒和神经梅毒。皮肤粘膜损害主要为树胶肿(皮下结节,中心软化,发生溃疡,排除树胶样或血性脓液),结节性梅毒疹(多发性皮下小结节)。骨关节梅毒可以维骨膜炎或者是骨树胶肿性骨炎。可形成骨死及皮肤溃疡。心血管梅毒多发生在感染后10-30年,有梅毒单纯性主动脉炎(主动脉扩张,自觉胸骨后不适感或疼痛,或阵发性呼吸困难)、梅毒性主动脉瓣闭锁不全(血液不能有效输出,使心脏扩大,出现脉压增加,水冲脉,严重时发生充血性心力衰竭,导致死亡)、梅毒性主动脉瘤(常见于升主动脉,瘤体对胸骨产生压迫甚至隆起,压迫周围器官一起相应症状和体征,如果血管瘤突然破裂可引起死亡)。神经梅毒可见于各期梅毒。神经梅毒可分为三类:无症状神经梅毒,脑膜血管梅毒(累及脑膜、脑血管和脊髓,可出现颅内压增高及颅神经麻痹的症状:头痛,呕吐,视觉障碍,感觉异常,四肢肌肉萎缩,四肢及躯干感觉丧失)和脑实质梅毒(累及脑实质,可出现痴呆,视神经萎缩等)。

潜伏梅毒:有感染史,但无临床症状,梅毒血清学试验阳性,没有其他可以引起梅毒血清学试验阳性的疾病,脑脊液检查正常。感染后2年之内为早期潜伏梅毒,2年之后为晚期潜伏梅毒。如果病期不详应做晚期潜伏梅毒处理。

先天梅毒(胎传梅毒):

早期先天梅毒:在出生后的2年内发病。患儿可瘦小、低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大。主要表现为:鼻塞(鼻炎,有脓性或者是血性分泌物,哺乳困难);掌跖大疱;脾肿大;假性麻痹(长骨的骨软骨炎,引起四肢疼痛、肿胀、不能活动。稍一牵动四肢就引起啼哭);皮肤梅毒疹(掌跖、外生殖器、臀部及面下半部的红铜色斑丘疹及丘疹鳞屑性损害,或扁平湿疣)

晚期先天梅毒:发生于2岁以后,常发生于7-15岁。表现为:畸形:为早期病变遗留,已无活动性、但有特征性。包括前额圆凸、佩刀胫、哈欠森齿,桑葚齿,马鞍鼻、腔口周围放射性皲裂瘢痕、胸锁关节骨质肥厚、视网膜炎。仍然具有活动损害所致的临床表现:脑脊液异常、神经梅毒、间质性角膜炎、耳聋、肝脾肿大关节积液、骨膜炎、皮肤粘膜损害。

实验室检查

暗视野显微镜检查:取硬下疳、扁平湿疣、皮肤斑丘疹、粘膜斑或者羊水做暗视野显微镜检查,找到形态典型和具有特征性运动方式的梅毒螺旋体即为阳性,有确诊价值。

血清学检查:非梅毒螺旋体抗原试验:检测血清中的抗心磷脂抗原的抗体,包括性病研究实验室试验(VDRL)、不加热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素试验(RPR),此类试验可用于筛查,还可以作定量试验用于疗效评价。梅毒螺旋体抗原试验:包括梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS),敏感性和特异性均较高,可以作为确诊,但是不能作为观察疗效的指标。对于神经梅毒,除了外周血梅毒血清学试验阳性外,还应有脑脊液检查异常(wbc≥10*106/L,蛋白量>500mg/L)或脑脊液梅毒血清学试验(VDRL或FTA-ABS)阳性的证据。

治疗方案:

早期梅毒(包括一期、二七梅毒和早期潜伏梅毒):青霉素(苄星青霉素G240万U,分两侧臀部肌注,每周一次,共2-3次;或者是普鲁卡因青霉素G80万U,每日一次,肌注,疗程10-15天,总量800万-1200万U)。青霉素过敏者可以用以下替代方案:四环素500mg,每日2次口服,疗程15天,或红霉素500mg每日四次,口服,疗程15天。

晚期梅毒(包括三期皮肤、粘膜或者骨梅毒,晚期潜伏梅毒,不能确定病期的潜伏梅毒和二期复发梅毒):

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