梅毒的诊疗规范

梅毒

病原体为梅毒螺旋体，梅毒根据传播途径可以分为先天梅毒和后天获得性梅毒，后天获得性梅毒又可以分为早期梅毒和晚期梅毒，。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒，以及早期潜伏梅毒（感染期<2年）；晚期梅毒包括（树胶肿，心血管梅毒，神经梅毒）和晚期潜伏梅毒。先天梅毒根据发病年龄（以2岁为界）和有无临床表现又分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏期梅毒。焦作市人民医院皮肤科刘刚

临床表现

一期梅毒

1硬下疳：多发生于性交后2-4周，男性多发生于阴茎的包皮、冠状沟、系带和龟头，同性恋男性常见于肝门和直肠；女性多在大小阴唇或子宫颈上，少数发生于唇、咽等处。典型的硬下疳表现为：1单个溃疡；2呈圆形或卵圆形，直径1-2cm大小，境界清除边缘稍隆起，呈肉红色，表面清洁，可有少量渗出物；3触诊时有软骨样硬度；4无自觉疼痛和触痛；5未经治疗可在3-8周内自然消退。硬下疳也可不典型，如多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、包皮龟头弥漫性红肿渗液。

2腹股沟淋巴结肿大：多为双侧，淋巴结肿大的特点为：多个大小不一，质硬有弹性，不粘连可活动，彼此不融合，无疼痛及触痛，表面无红肿热，不化脓溃疡。

二期梅毒

发生在感染后的7-10周或硬下疳出现6-8周。出现全身个系统表现，包括皮肤和粘膜损害，全身淋巴结肿大，脱发，以及关节、眼、神经系统病变等。皮肤损害：主要是皮疹（斑疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司疹、脓疱疹等）以及肝门外生殖器部位的扁平湿疣（由扁平湿丘疹融合而成，稍高出表皮，表面潮湿糜烂）。梅毒性脱发：小而分散的斑片状脱发，虫蚀状，主要发生于颞部和后枕部。粘膜损害：口唇和颊内侧的粘膜斑（粘膜红肿糜烂，上覆灰白色渗出物）。骨损害：可发生骨膜炎，关节炎等。出现四肢长骨和大关节疼痛，晚上和休息是较重，白天及活动时较轻。眼梅毒：少见，可发生虹膜炎，虹膜睫状体炎，脉络膜炎，视神经炎和视网膜炎等。

三期梅毒（晚期梅毒）：

约有30%-40%未经治疗的梅毒患者可在2年后进展为晚期梅毒，出现树胶肿性梅毒，心血管梅毒和神经梅毒。皮肤粘膜损害主要为树胶肿（皮下结节，中心软化，发生溃疡，排除树胶样或血性脓液），结节性梅毒疹（多发性皮下小结节）。骨关节梅毒可以维骨膜炎或者是骨树胶肿性骨炎。可形成骨死及皮肤溃疡。心血管梅毒多发生在感染后10-30年，有梅毒单纯性主动脉炎（主动脉扩张，自觉胸骨后不适感或疼痛，或阵发性呼吸困难）、梅毒性主动脉瓣闭锁不全（血液不能有效输出，使心脏扩大，出现脉压增加，水冲脉，严重时发生充血性心力衰竭，导致死亡）、梅毒性主动脉瘤（常见于升主动脉，瘤体对胸骨产生压迫甚至隆起，压迫周围器官一起相应症状和体征，如果血管瘤突然破裂可引起死亡）。神经梅毒可见于各期梅毒。神经梅毒可分为三类：无症状神经梅毒，脑膜血管梅毒（累及脑膜、脑血管和脊髓，可出现颅内压增高及颅神经麻痹的症状：头痛，呕吐，视觉障碍，感觉异常，四肢肌肉萎缩，四肢及躯干感觉丧失）和脑实质梅毒（累及脑实质，可出现痴呆，视神经萎缩等）。

潜伏梅毒：有感染史，但无临床症状，梅毒血清学试验阳性，没有其他可以引起梅毒血清学试验阳性的疾病，脑脊液检查正常。感染后2年之内为早期潜伏梅毒，2年之后为晚期潜伏梅毒。如果病期不详应做晚期潜伏梅毒处理。

先天梅毒（胎传梅毒）：

早期先天梅毒：在出生后的2年内发病。患儿可瘦小、低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大。主要表现为：鼻塞（鼻炎，有脓性或者是血性分泌物，哺乳困难）；掌跖大疱；脾肿大；假性麻痹（长骨的骨软骨炎，引起四肢疼痛、肿胀、不能活动。稍一牵动四肢就引起啼哭）；皮肤梅毒疹（掌跖、外生殖器、臀部及面下半部的红铜色斑丘疹及丘疹鳞屑性损害，或扁平湿疣）

晚期先天梅毒：发生于2岁以后，常发生于7-15岁。表现为：畸形：为早期病变遗留，已无活动性、但有特征性。包括前额圆凸、佩刀胫、哈欠森齿，桑葚齿，马鞍鼻、腔口周围放射性皲裂瘢痕、胸锁关节骨质肥厚、视网膜炎。仍然具有活动损害所致的临床表现：脑脊液异常、神经梅毒、间质性角膜炎、耳聋、肝脾肿大关节积液、骨膜炎、皮肤粘膜损害。

实验室检查

暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣、皮肤斑丘疹、粘膜斑或者羊水做暗视野显微镜检查，找到形态典型和具有特征性运动方式的梅毒螺旋体即为阳性，有确诊价值。

血清学检查：非梅毒螺旋体抗原试验：检测血清中的抗心磷脂抗原的抗体，包括性病研究实验室试验（VDRL）、不加热血清反应素试验（USR）、快速血浆反应素试验（RPR），此类试验可用于筛查，还可以作定量试验用于疗效评价。梅毒螺旋体抗原试验：包括梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS），敏感性和特异性均较高，可以作为确诊，但是不能作为观察疗效的指标。对于神经梅毒，除了外周血梅毒血清学试验阳性外，还应有脑脊液检查异常（wbc≥10*106/L，蛋白量＞500mg/L）或脑脊液梅毒血清学试验（VDRL或FTA-ABS）阳性的证据。

治疗方案：

早期梅毒（包括一期、二七梅毒和早期潜伏梅毒）：青霉素（苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周一次，共2-3次；或者是普鲁卡因青霉素G80万U，每日一次，肌注，疗程10-15天，总量800万-1200万U）。青霉素过敏者可以用以下替代方案：四环素500mg，每日2次口服，疗程15天，或红霉素500mg每日四次，口服，疗程15天。

晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜或者骨梅毒，晚期潜伏梅毒，不能确定病期的潜伏梅毒和二期复发梅毒）：