术后程控参数的一系列问题（三）——术后讲话不好怎么调？

最常见的问题就是：“我要怎么调？就一直升高电压就行了么？”这个问题，实在是很难用一两句话来回答。如果一直往上升电压就可以搞定，那就不需要程控医生了。帕金森病有40余种临床症状，有一些是可以通过程控改善的，有一些可能有用，有一些可能有副作用，有一些完全没有用。

根据术后常见的问题，讲话功能的下降其实是患者最常抱怨的问题之一。大量的研究显示，手术后患者的讲话困难，是呈两极分化的，一部分研究说改善了，一部分研究说恶化了（大部分）。那么到底是恶化还是改善了呢？这其实有点像盲人摸象，不同人从不同的角度在说自己的故事，下面我给大家从几个角度分别分析一下为什么会这样。

首先，我们需要确定一下，引起讲话功能下降的因素有哪些：

一、帕金森病本身症状：

1.呼吸肌肉的僵硬，这往往导致患者呼气无力，气短，说话到后面就没声音了。

2.喉咙肌肉的僵硬或运动迟缓，这往往导致患者说话不清晰，每个音的发声时间短，各种“啊”、“哦”、“呃”、“哎”等需要打开喉咙的发音，往往短促，如果患者舌头仍然灵活，这是我们会发现患者的讲话语速非常快，声音不大，每个音发音很短暂。这时，患者往往也会伴有饮水呛咳或者吞咽的困难（有轻有重）。

3.舌头不灵活或运动迟缓。这类患者有发音的含糊，尤其是一些需要牙齿与舌头合作的发音，如“鸡”、“七”、“吃”、“师”等气声，往往发不清楚，导致听不清话。

当然，很多患者是合并有上述几个问题的，而不是一个一个出现的，尤其是疾病的中晚期。

二、电刺激引起的讲话困难

除了帕金森病，电刺激同样可以引起讲话困难。读者不要看到这里就火冒三丈，无论是丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）还是丘脑腹内侧核（VIM），他们的周围都有大量的多功能的神经纤维通过，即使在电极植入非常准确的情况下，激活域的范围一旦影响这些神经纤维，都可以引起各种类型的讲话困难。如果电极位置靠近这些神经纤维束，那么也就更容易出现讲话的困难。所以如前文所说，讲话困难其实是DBS术后非常常见的副作用，但是如果能够准确发现讲话困难的类型，做好电刺激参数的设置，可以尽可能最大化的避免刺激引起的讲话困难。

1.刺激了额-桥束。人要讲话，就需要把额叶思考的内容，经过多个语言区域的综合处理，从额叶运动皮层（脑表面）下传到位于桥脑的核团（位置在脑的最深部）。负责传输的神经，就叫额桥束，你可以理解成三楼给一楼打电话。但是电话线需要经过二楼，我们电刺激的电极就在位于二楼的基底节区域。如果搞过家庭装修的朋友可能会知道，强电和弱电线是不能放在一管道里的，必须分开排线，这是因为强电会干扰弱电线路的电信号。同样的道理，位于2楼的电极放电，也可能会干扰额-桥束，造成讲话困难。如果是这样的情况，患者可能舌头是灵活的，但是想说话，发不出音，或者说话变慢、喉咙肌肉打不开的感觉，这是构音障碍的表现，一般降低电压，减少电场激活范围，就可以改善这种问题了。

2.刺激了齿状核-红核-丘脑束。这个传导束的名字好长，其实讲的是来自小脑齿状核，经由红核，再到丘脑的传导束。它在帕金森病的震颤、特发性震颤等震颤疾病中发挥着非常重要的作用，也是DBS要控制震颤时的重要目标神经纤维束（相当于，想要不抖，有一部分病人就需要刺激抑制这根传导束，当然还有一部分患者的震颤时有其他神经通路引起的）。然而，这条传导束除了引起震颤，大量的动物实验显示，它还有很多重要的生理性的功能，比如食管的正常蠕动（吞咽过程中需要），平衡感知的信号上传，喉部肌肉的协同运动。因此，就会出现杀敌一千自损八百的现象，控制的震颤但是讲话不好了。这也需要进行刺激电压、频率和脉宽的调整。以后会讲到低频电刺激改善语言障碍，其实重点的机制也在这里。

3.直接刺激了内囊（极为重要的结构，相当于脑子里面上传下达的高速公路）。如果内囊中的大量纤维被激活，会出现舌头往一边抽，面部或者肢体肌肉的痉挛，此时患者往往根本无法讲话，甚至感觉疼痛。这种情况就必须降低刺激强度，如果电极植入距离内囊太近，甚至要调整电极位置，所以局麻手术中，会对患者的语言功能进行测试。遗憾的是，无论是STN、GPi还是VIM，它们都分布在内囊的内侧或者外侧，紧紧相邻。有的人脑室很宽或者脑沟脑回的位置不适用最理想的穿刺角度，那么不可避免的会有个别触点离这些结构比较近。

三、手术造成的直接讲话困难。讲话困难到底是刺激造成的，还是手术本身造成的，这个问题其实已经有了解答。一项研究发现，有部分患者术后即刻就较术前出现了轻微的讲话的困难，其中一部分开机后获得改善，另一部分一直显示出不影响生活的轻微的讲话能力下降。因此可以说，有一些病人，可能是由于本身讲话能力就已经处于临界状态，穿刺路径经过额-桥束引起的非常轻微的损伤，在大部分患者身上并没有显示出语言的下降，但是在少部分（10%左右）却表现出来。这也是术前医生非常关心患者的讲话功能的重要原因，与之类似的，是认知功能。

综上所述，我们知道了帕金森病患者术后讲话困难的几个原因的来源。但是它们是混合在一起的，这就表现出一些列复杂的讲话困难的过程。我们按照术后讲话困难出现的时间分布，可以大致将患者分为下面的几类。

1.术后没有开机，立刻出现讲话困难（一般自己能感觉到，但后期都不太影响生活）。这类患者，可能就是额桥束受损的表现，术后有很大的可能，讲话功能会受到影响，表现为发音吐字的清晰度下降，其中开机后感觉讲话功能改善的患者也有，但改善主要来自于DBS改善了喉部肌肉的运动迟缓和气息力量，而不一定是讲话的清晰度。

2.术后没有讲话下降，开机后出现讲话困难。这类患者可能是由于刺激了额-桥束或者齿状核-红核-丘脑束，可以尝试降低电压（往往是优势半球一侧更容易影响讲话，比如右撇子的患者，降低左脑的电压），必要时联系程控医生进行刺激参数的调整。如果降低电压没有改善，那也要考虑到是否是术后药物进行了调整，像安坦等药物可以减轻中轴症状，术后减少了这些药物，也可能导致讲话困难的再次出现，也不能都把锅甩到电刺激身上。

3. 如果术后开机了，短期内没有讲话功能恶化，但是慢慢出现讲话清晰度的下降，这时可能是帕金森病发展加重了，讲话无力的症状往往能通过提高刺激参数获得些许的改善，但也有可能恶化发音的清晰度，需要经验丰富的程控医生拿捏平衡点（有时为了控制其他运动症状，可能要牺牲一部分讲话功能，不一定有十全十美）。因此更多的建议是康复训练，提高喉部肌肉的协同能力和灵活性。

 作者介绍：

吴曦，海军军医大学（原第二军医大学）第一附属医院（上海长海医院）神经外科副主任医师、副教授，硕士生导师。

2011年开始主攻功能神经外科方向，开展多种运动障碍类疾病的脑深部电刺激治疗，主刀或参与完成的脑深部电刺激手术量超过1200例，擅长个体化精准植入电极和术后程控。同时也开展中枢性疼痛、微小意识状态促醒、药物难治性癫痫、糖尿病足等疾病的神经调控治疗。发表中英文期刊论文40余篇。主持国家级、省部级、军队级科研项目4项。参编专著6部。是中国医师协会神经调控委员会青年委员、中国医师协会神经修复学专业委员会人工智能与神经调控学组委员、中国医师协会智慧医疗专业委员会委员、上海市医学会神经外科分会青年委员及立体定向及功能神经外科学组委员、中国神经调控创新联盟理事。《中华临床医学》等多部专业期刊审稿人。

门诊地点：上海市杨浦区长海路168号长海医院门诊楼2层27区

门诊时间：每周四上午脑外科普通门诊；每周四下午，帕金森病程控门诊。无需预约，直接挂号就诊。