语言障碍的康复治疗——运动性构音障碍的治疗

一、轻度至中度运动性构音障碍的治疗

轻度至中度病变时，有时听不懂或很难听懂和分辨患者的言语表达。虽然上面列举了不同类型的运动性构音障碍，但是从治疗学的观点，往往针对的是异常的言语表现而不是运动性构音障碍的类型。言语的发生是受神经和肌肉影响的，所以，姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。

关于康复的途径，学者们强调按呼吸、喉、腭和腭区、舌体、舌尖、唇及下颌运动的顺序的一个一个地解决。要分析这些结构与言语产生的关系，决定治疗从哪一步开始和先后的顺序，这种顺序自然是根据构音器官和构音评定的结果。构音器官评定所发现的异常部位便是构音训练的重点部位；构音评定所发现的哪些音可以发，哪些音不能发，哪些音不清楚等就决定了构音训练时的发音顺序。一般来说均应遵循由易到难的原则。

（一）构音改善的训练

1.舌、唇运动训练  通过构音器官检查，可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解，所以要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回，5的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作；对较重患者可以用压舌板和手法协助他完成，另外，对以用冰块摩擦面部、唇以促进运动，每次一两分钟，每日3～4次。

2.发音的训练  待患者可以完成以上的动作后，要让其尽量长时间地保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后做无声的构音运动，最后轻声的引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始如“b、p、m、f”等。待能发辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合，也就是发无意义的音节“ba、pa、ma、fa”这些音比较熟练后，就采取元音加辅音再加元音的形式，最后过渡到单同和句子的训练。在训练发音之前，一定要依据构音检查中构音类似运动的检查结果，掌握了靶音构音类似运动后，才能进行此音的训练。如构音检查时发现有明显的置换音，可以通过手法协助使音发准确，然后再纠正其他的音效果较好。

3.减慢言语速度  轻至中度的患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可以增加可理解度。节拍的速度根据患者的具体情况决定。如果没有节拍器，也可以由治疗师轻拍桌子，患者随着节律进行训练。但这种方法不适合重症肌无力的患者，因为会进一步使肌力减弱。

4.语音分辨训练  患者对音的分辨能力对准确发音很重要，所以要训练患者对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音，也可釆取小组训练形式，由患者说一段话，让患者评议，最后由治疗师纠正，效果很好。

5.利用患者的视觉途径  如患者的理解能力很好，要充分利用其视觉能力，如可以通过画图让患者了解发音的部位和机制，指出其主要问题所在并告诉他准确的发音部位。此外，也可以结合手法促进准确的发音，首先是单音，然后是拼音、四声、词、短句。还可以给患者录音、录像，让患者一起对构音错误进行分析。

（二）克服鼻音化的训练

鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的发成鼻音。治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。

1.“推撑”疗法  具体的做法是患者放在桌面上向下推；两手掌由下向上推；两手掌相对推或两手掌同时向下推同时发“澳”的声音。随着一组肌肉的突然收缩，其他肌肉也趋向收缩，增加了腭肌的功能。这种疗法可以与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。另外训练发舌后部咅如“卡、嘎”等也用来加强软腭肌力。

2.引导气流法  这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹羽毛、吹纸张，都可以用来集中和引导气流。如用一张中心有洞或画有靶心的纸，用手拿着接近患者的嘴唇，让患者通过发“屋”声去吹洞或靶心，当患者持续发音时，把纸慢慢向远处移，一方面可以引导气流，另一方面可以训练患者延长吹气。

（三）克服费力音的训练

这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。因此，主要的治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效。其方法是让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声，理论上打哈欠可以完全打开声带时停止声带的过分内收。起初让患者打哈欠并伴随有呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教他发出词和短句。另一种方法是训练患者随着[x]发音，由于此音是由声带的外展产生，因此可以用来克服费力音。

此外，头颈部为中心的放松训练也可以应用。方法是让患者设想他的头是空铁球，让他“掉进”胸腔，然后从前到后慢慢旋转，同时发声。这种头颈部放松可以产生较容易的发声方式。头颈、喉的松弛性生物反馈也有良好作用，可以减轻费力音，同时也可以减轻鼻音化构音。另外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌张力，训练患者咀嚼时发声，利用这些运动使患者发出单词、短句和对话。

（四）克服气息音的训练

气息音的产生是由于声门闭合不充分引起，因此主要克服途径是在发声时关闭声门。上面所述的“推撑”方法可以促进声门闭合；另一种方法是用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，再用这种元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。

（五）语调训练

通过构音检查可以发现患者的音调特征，多数患者表现为音调低或单一音调，训练时要指出患者的音调问题，训练者可以发音由低到高，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。另外，也可以用“音量音调训练仪”帮助训练，患者可以通过仪器监视器上的曲线的升降调节音量。

（六）音量训练

呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。因此，要训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间。另外，对儿童可以利用声控的玩具训练，此种训练玩具有控制音量的开关，可将音量由高至低进行调节，可以有效地改善患儿的音量。成人可使用具有监视器的语言训练器，患者在发音时观看监视器的图形变化训练和调节发音的音量。

二、重度运动性构音障碍的治疗

重度运动性构音障碍是严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声，在构音检查的项目中只能完成个别音节的复述和个别音节的部分构音类似运动，而且不充分，构音器官检查中的绝大多数的项目均不能完成。这类患者多见两种情况，一种是处于急性期的患者；另一种见于病程长、病情重并已经形成后遗症或病情逐渐加重的退行性病变的患者，如肌萎缩性侧索硬化症和多发性硬化症等。前一种适合用言语辅助装置确保进行交流的同时利用手法辅助进行呼吸和构音训练；后一种往往适合用各种类型的交流辅助系统以保证交流，构音的训练常常难以收效。

（一）手法

适合于重度构音障碍无法进行主动运动或自主运动控制很差的患者，通过手法可以使患者逐步自主完成构音运动。

1.呼吸  这类患者往往呼吸很差，特别是呼气相对短而弱，很难在声门下和口腔形成一定的压力，呼吸的训练应视为首要训练项目。训练时可以采用卧位和坐位进行，前者采取仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松。告诉患者要放松并平稳地呼吸，治疗师的手平放在患者的上腹部，在呼气末时，随着患者的呼气动作平稳地施加压力，通过横膈的上升运动使呼气相延长，并逐步让患者结合“f、ha”等发音进行。如患者可以坐稳可采用坐位，鼓励患者放松，治疗师站在患者胸廓的下部，在呼气末轻轻挤压可以使呼气逐渐延长。注意力量不要过大，老年人或伴有骨质疏松患者不宜采用此法。

2.舌训练  重度患者舌的运动严重受限，无法完成前伸、后举、上举、侧方运动等。在上运动神经元损伤患者，舌为僵硬状态；在下运动神经元损伤时，舌表现为软瘫并存在舌肌的萎缩。治疗时在手法的应用上不同，上运动神经元损伤的训练要适当，避免过度训练，否则会出现运动功能下降的现象。具体方法是治疗师戴上指套或用压舌板协助患者做舌各种运动。

3.双唇训练  唇的运动对构音很重要，大部分患者都存在严重的唇运动障碍，通过手法可以帮助患者做双唇展开、缩拢、前突运动并进行吹、吸及爆破音运动的训练。下颌肌肉麻痹的患者可能会出现下颌的下垂或偏移时使唇不能闭合，可以把左手放在颌下，右手放在患者的头部，帮助做下颌上举和下拉的运动，帮助双唇闭合。唇的训练不仅为患者发双唇音作好准备，流涎也可以逐渐减轻或消失

（二）交流辅助系统的应用

交流辅助系统（AAC）包括很多种类，最简单的包括图片板、词板和句子结构板，经过训练，患者通过交流板上的内容表达各种意思。高科技的包括体积小、便于携带和操作的电子交流系统，这些装置有的还可以合成言语声音，这些在我国还是待开发的领域。但是，各种类型的交流板可以使用，可根据患者的情况设计交流板，这种方法简单而可行，可以发挥促进交流的作用。在为患者设计交流板时，关键要对患者的运动功能、智力、语言能力等进行全面的评定，充分利用残余能力来进行设计。例如患者是一度四肢瘫，所采用的控制方法就可以利用“眼指示”或“头棒”选择交流板上的内容来进行交流。总之，要选择充分发挥患者的残余功能和最简单易行的交流手段。随患者水平的提高，要调整和增加交流板上的内容，最终使患者能使用现代的交流辅助系统来补偿重度运动障碍所造成的言语交流障碍。