给神经松绑

给神经松绑

复旦大学附属华山医院 李放

楔子

“这里断断续续痛了几年，痛起来像针扎一样钻心，” C姑娘指着自己右侧的枕骨粗隆下方，抱怨道：“发作时能一直痛到后脑勺、前额和眼眶，有时还发麻。”

我向她了解物理治疗师是否帮助到了她，她神色失落地说：“无论是训练还是手法治疗，都只有很短暂的效果，治疗停后一会儿就又痛起来，针灸、理疗没用，止痛药也一样。”见我没有要打断她诉苦的意思，她叹气继续说：“前几年工作辛苦，我想这是累出来的，所以我已经辞职，但它还是不好！再这样下去，我还是死了算了。”

       C姑娘是个苗条的年轻女子，略显随意的言语和其外表相符。尽管我不能忽略慢性疼痛伴随的抑郁倾向，但直觉告诉我，她并不是那种需要度洛西汀或文拉法辛的人。我给她做了体检，没有发现颈部活动度异常，但在右侧寰枢椎水平，深压时存在明显的痛点。她不仅指认这就是那种疼痛，而且还指出，我深压这个痛点时，疼痛弥散到了同侧的头部和眼眶。

       “看起来像神经被压着了，”我建议道：“要不，我们试试给你的神经松绑？”

       我对她解释，她疼痛的地方有两根神经，叫枕大神经和第三枕神经，它们负责枕顶部的感觉，神经周围覆盖着颈部的后伸肌、旋转肌和筋膜（图1）。她很可能是因长期伏案工作造成的颈部软组织僵硬，压迫了神经，并通过牵涉痛机制，使疼痛引传到了额部和眼眶。

       数天后，我在门诊操作室用超声引导，在她右侧的头半棘肌和头下斜肌之间的筋膜层，注射了数毫升的5%葡萄糖（图2）。注射前，我用探头压迫患处，再次复制了她的局部疼痛和超声Tinel征。

图1：头下斜肌上方的枕大神经和第三枕神经（MP，乳突；GON，枕大神经；3ON，3枕神经；EOP，枕骨粗隆。摘自：Kim HS, Shin KJ, O J, et al. Stereotactic topography of the greater and third occipital nerves and its clinical implication. Sci Rep. 2018,17;8(1):870. doi: 10.1038/s41598-018-19249-6）

图2：超声引导枕大神经及第3枕神经水分离（SC，头夹肌；SSC，头半棘肌；OCI，头下斜肌；黄箭头，针；蓝箭头，枕大神经；靠内侧的第3枕神经，因过于纤细而不可辨别。）

神经微卡压的Bennett模型

多年前，Bennett等人证明了神经可以因遭受轻微压迫，而使模型大鼠产生疼痛行为及神经形态改变。他们在大鼠坐骨神经周围放置自溶性结扎带，结扎压力轻微，没有产生可见的神经外血流限制，或在神经表面产生明显可见的凹陷。然而，这种微压力，却依旧引起了大鼠的痛觉过敏和痛觉超敏，以及坐骨神经的形态变化。通过该实验，人们有理由怀疑，在人类中，周围神经可能比以前怀疑或报道的，更容易在多个位置因受到轻微卡压而产生神经痛。

神经可以在下述情况时遭受卡压，并可成为神经水分离的候选：（1）软组织僵硬，及腱病等退行性病变：软组织弹性减退限制了神经移动余地，并可能使神经敏化，例如如腕管综合征、某些腰痛、肩袖腱病，以及C姑娘的例子；（2）运动损伤：扭伤时，神经移动超过弹性限度，或过度活动时产生的神经和筋膜、神经和骨突间的摩擦，例如崴脚或长跑所造成的腓总神经卡压；（3）其他，如某些骨折或术后疼痛，如一部分人工膝关节置换的患者会有膝内侧疼痛，部分源于隐神经髌下支受损。需注意的是，神经卡压不一定有明确可追溯的病史。

针对神经微卡压的神经水分离（hydrodissection）

神经水分离是近来备受关注的介入治疗技术，它是指用液体（水）将受压神经和周围软组织分隔（分离），来达到治疗神经痛的目的。神经水分离其实并非直接减轻受压神经的压力，而是通过松解支配受压神经的神经鞘神经（图3），进而达到调节受损神经功能的作用。此外，与神经鞘神经一起分布在神经外膜上的神经鞘血管和淋巴管（图3），也可以因减压而受益。因为，神经鞘动脉为受压神经提供营养，神经鞘静脉和淋巴管为受压神经运输代谢产物。在轻微压迫时，神经鞘静脉和淋巴管往往首先被影响，造成局部血流淤滞和毒素积累。

俗称“”鼠标手“的腕管综合征，是由腕横韧带和屈指肌腱之间的正中神经卡压造成的，很多临床研究显示神经水分离有效（图4）。也有一些研究，支持筋膜层水分离，用来治疗颈痛和腰痛。如果研究证据更强，神经水分离技术将会更确定地产生重要的医学社会价值。须知，这些疾病的患病率极高，可以称得上是社会性问题。

图3：超声引导腕管正中神经水分离（MN，正中神经；FCR，桡侧腕屈肌肌腱；FDS，指浅屈肌肌腱；FDP，指深屈肌肌腱；L，月骨；蓝箭头，腕横韧带；黄箭头，针；星号，注射液。）

医生可以通过超声图像来定位神经，并判断它是否受损。在超声图像中，受压明显的神经往往是肿胀的，会有较大的横截面积。超声触诊（用超声探头代替检查者的手）或超声Tinel征（用超声探头叩击神经产生麻痛等症状）也是实用的受损神经判断技巧。此外，使用动态超声或配合电刺激（使用针极）诱发神经痛，也是场合时的方法。

图5显示的，是针对超声图像下的可见神经时，较为常用的平面内短轴水分离。注射开始时，先在进针处注入少量麻醉剂，以减轻针眼处的不适，之后分别在神经短轴的上下方，注入治疗液体（通常是5%葡萄糖）。进针过程中，需要避开重要结构（如血管、肌腱），并留意针斜面的正确方向。另外，值得一提的是，进针过程中，须“以水开路“，即让液体冲开前方的软组织。应尽量避免”以针开路“，后者容易造成不必要的机械损伤。由此可见，水分离技术是明显有别于其他机械分离技术的。

神经水分离存在损伤神经的风险。但一项研究显示，损伤的概率低至0.04%。避免风险的措施，除了“以水开路”、减少麻醉剂使用外，操作者的技巧至关重要。神经水分离不是超声介入的初级技巧，医生在独立操作前，需要具备一定的超声介入经验，可能的话，需要在大体上进行过相应练习。

图4：周围神经以及它的神经鞘神经、血管和淋巴管（摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）

图5：神经水分离示意图（图示两个异常神经的例子。左侧神经一部分明显肿大，但神经束相对正常。右侧神经稍肿胀，但神经内部有明显肿胀的神经束。摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）

用于神经水分离的液体种类

用于神经水分离的液体可以是生理盐水或葡萄糖溶液，有时也可以使用糖皮质激素、富血小板血浆（PRP），甚至是肉毒毒素，但最常用的，是5%葡萄糖溶液。水分离时不使用麻醉剂，或仅使用极低浓度的利多卡因，以尽可能避免麻醉剂的毒性作用。有趣的是，葡萄糖自己也有镇痛作用。

曾有研究者将辣椒素涂在嘴唇上造成嘴唇烧灼痛，然后用甘露醇（葡萄糖的类似物）抹到嘴唇上，发现它可以产生明显的镇痛效果。原因在于，人的细胞上有一种受体叫TRPV1，因为它可以被辣椒素激活，又叫辣椒素受体。人的神经元细胞和神经末梢上分布着TRPV1，它是神经痛的关键受体，一旦激活就可以产生烧灼痛。葡萄糖可以拮抗TRPV1，因此具有治疗神经痛的潜力。不用麻醉剂而单独使用葡萄糖，可以在选择性阻断TRPV1的同时，保留运动、本体感觉和其他躯体感觉功能，这些功能有利于协调运动、进行日常生活活动和维持生活质量。

曾有研究者在体外环境中，将传递痛觉的C纤维置入不可代谢的左旋葡萄糖溶液，C纤维的放电频率会在5分钟内增强6倍以上。而将C纤维放回可代谢的右旋葡萄糖培养液，C纤维的放电频率在2分钟内就会回到正常状态。推测其中的原理，应该是右旋葡萄糖为细胞钠-钾泵供能，低糖致供能不足时，钠-钾泵活性下降，导致神经细胞去极化和兴奋性亢进。慢性受压神经的周围可能存在低血糖，而表达TRPV1的神经C纤维会监测环境中的葡萄糖浓度。和大脑一样，周围神经对葡萄糖的需求也非常高。

尾声

       数周后，C姑娘进诊室时，我看了下显示屏，问她为什么没有挂号。她嗫嚅着说，痛已经好了，就是来看看我，说完就退了出去。过了两分钟，她又折了回来，看上去鼓足了勇气，直视着我，清晰地说道：“李医生，我来就是想告诉你，你打针时的样子很帅。” 我努力镇定并报以微笑，然后，C姑娘转身离开了。

       那天，我心情好极了。

参考文献

略