全膝关节置换术后的康复训练

　 人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种疗效十分确切的手术，术后优良率＞90%，但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。通过临床实践，我们制定了人工全膝关节置换术后的康复训练程序。目的在于通过早期康复训练，恢复患者肢体功能及生活自理能力。上海市第十人民医院骨科张清港

　　方法主要有术前指导及术后康复训练。

　　1术前指导

　　首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5～10组。

　　患者坐于床上，进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2～3次。

　　此外，还应教会患者如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。

　　2术后康复训练

　　2.1术后第1周

　　此期的目的为了减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，提高肌力。

　　2.1.1手术当天，维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。

　　2.1.2术后第2～7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。

　　2.1.3患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。

　　2.1.4做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完 成2～3次。

　　2.1.5应用持续被动运动(continuous passivemotion，CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0°，终止角度为20°，在2min内完成一个来回，每天4小时，在1周内尽量达到或接近90°。

　　2.1.6用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度不超过0.3mA/cm2，以改善局部血液循环，促进伤口愈合。

　　2.2术后第2周

　　重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。

　　2.2.1使用Maitland手法第Ⅰ级，使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律的来回松动关节。

　　2.2.2患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成2.2.1的内容。

　　2.2.3进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另 一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。

　　2.2.4鼓励病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。

　　2.2.5CPM机使用角度增大至90°～100°。

　　2.3术后第3周

　　继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。

　　2.3.1解除石膏托板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推搡患者，注意患者是否能维持自身平衡。

　　2.3.2患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。

　　2.3.3患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节呈90°，在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。

　　2.3.4Maitland手法第Ⅳ级。

　　2.3.5卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。

　　2.3.6在股四头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90°开始，重量为1kg，每天2次，每次15min。

　　2.3.7在跑步器上进行行走训练，病人目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。

　　2.3.8在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。

　　2.3.9患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。

　　2.4术后第4周～3个月

　　重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。

　　2.4.1可在轻度倾斜坡面上，独立行走。

　　2.4.2独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。

　　2.4.3除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。

　　2.4.4上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢以下负重到部分负重，要求健腿 先上，患腿先下，待病人适应后脱离拐杖。

　　3注意事项

　　①利用低频调制中频电流作用患肢时，治疗电流量不能为耐受量，要严格遵照0.3mA/cm2的标 准，以免组织损伤。

　　②术后防止感染，要全身或局部应用抗生素。

　　③每日训练前询问患者情况，有无局部不适，以了解运动量的大小，并注意浮髌试验的结果，如浮髌试验阳性则抽液减压。

　　④训练量由小到大，循序渐进，以不引起患膝不适为宜。

　　以上就是我们制定的全膝关节置换术后的训练程序。患者回家后，也要按上述要求坚持训练，并与康复医生及手术医生联系，定期检查，评定患膝功能，患者要按要求，循序渐进，有规律地训练，就可以尽快康复，重返工作岗位。

　　无论在家里还是在康复机构中，要注意保护新关节。练习那些能够增加力量和活动范围的动作。为了最好的恢复，应该避免有危险的动作，定期回医院复查。慢慢地恢复活动，在刚开始的时候，膝关节有一点僵硬是正常的。

　　增加肌肉力量

　　强壮的腿部肌肉能够减少膝关节的受力，这能使关节维持更久。

　　股四头肌练习

　　最简单易行的方法为练习直腿抬高。将足尖使劲往回勾，蹦紧大腿、小腿前面的肌肉，膝关节蹦直，将大腿缓缓抬离床面，再缓缓放下，如此反复。

　　增加关节活动

　　坐位屈膝练习

　　能使新关节屈曲更平稳。按照学的动作练习膝关节的屈伸。

　　1. 坐在椅子上，将毛巾放在新关节下。

　　2. 将腿尽量伸直，维持动作，数到5。

　　3. 然后尽量屈曲膝关节，维持动作，数到5。

　　4. 不断重复。

　　复查

　　术后的复查能让医生确定关节愈合情况。切口缝合线一般在术后2周拆除。

　　当有以下症状时，去医院检查：

　　1. 膝关节疼痛增加；

　　2. 小腿或大腿的疼痛或肿胀；

　　3. 切口部位异常的发红、热或流脓；

　　4. 呼吸困难或胸疼；

　　5. 发热超过38℃。

　　避免危险的活动

　　一些活动能增加新关节的压力，从而使假体磨损加快。要注意保护新关节：不要扭曲膝关节，当转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身

　　恢复活动

　　每天练习行走以增加力量。每周逐渐增加活动量。术后一月就可以开车或恢复办公室工作。如果工作强度较大，工作前就需要休息3-4月。全膝关节置换是一种较大的手术，所以需要几个月的时间才能真正地恢复。

　　术后理疗与康复对全膝关节置换术效果的影响极大。首先，局部加压包扎及使用膝关节制动器可以减轻疼痛，减少术后出血。也可以使用冰袋。

　　无论是否使用CPM机，术后应进行关节活动范围的锻炼。许多研究表明 CPM有助于更快地膝关节恢复屈曲功能，可以缩短住院时间。尚未证实 CPM对于DVT发生率、远期膝关节活动范围和膝关节功能分数有影响。

　　卧床时在病人足下放置枕头，鼓励其被动伸直膝关节。将小腿悬于床边摇摆可促进膝关节屈曲。向患者介绍家庭功能锻炼方法。许多外科医生让理疗师在术前向患者介绍功能锻炼的方法，因为术后疼痛与麻醉剂可妨碍患者对必要的康复治疗方法的理解。

　　除了运动范围的锻炼处，术后康复内容还包括：增强下肢肌力（重点是股四头肌）、进行步态训练（在膝关节手术所允许的范围内负重）以及指导病人完成日常生活中的基本活动。