抗精神病药的联合应用

       《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。抗精神病药的联合应用，大致有以下情况，供参考：

1  2种抗精神病药联合

       低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪和氯氮平），高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的抗精神病药（如奋乃静和利培酮），一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合，也不赞成低效价与低效价抗精神病药联合。

1.1 低效价与高效价抗精神病药联合

1.1.1 为什么可以联合 低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。

1.1.2 可以联合的种类 可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平和阿立哌唑等。齐拉西酮使用经验不足，暂未列入，但应该说明，氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害，氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体质量增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。

1.1.3 联合注意事项 除了上述情况要小心外，氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量，氯普噻吨的锥体外系反应比氯丙嗪小，故与高效价药物可分别用到比中等剂量稍高一些的剂量。下面介绍常用的4种联合。

       奋乃静联合奎硫平：一位精神分裂症男性患者服奋乃静12mg，每日2次，苯海索2mg，每日2次，幻听明显减少，但已出现不可耐受的锥体外系反应，奋乃静减至8～10mg，每日2次，直至锥体外系反应刚刚消失，同时加用奎硫平，渐增至150～200mg/d，既消除幻听，又不引起锥体外系反应。

       氯氮平联合阿立哌唑：一位精神分裂症患者服氯氮平300mg/d，幻觉妄想缓解，但思睡，缺乏活力，不想出门，这时可将氯氮平递次减至250～200mg/d，同时渐加阿立哌唑至5～10mg/d，以图既不引起阳性症状复燃，又能减轻思睡，增加活力。

       利培酮联合奎硫平：一位精神分裂症患者服利培酮4mg/d，引起闭经，可将利培酮渐减至2～3mg/d，奎硫平渐加至50～100mg/d，闭经消失，症状未恶化。

       氯氮平联合奥氮平：对兴奋、攻击的精神分裂症患者来说，这种药物联合是强强联合，但这2种药物的镇静、体质量增加、高血脂和高血糖效应较重，短期联合问题不大，长期联合这些问题突出，故稳定1个月以后酌情减药。

1.2 高效价与高效价抗精神病药不主张联合

1.2.1 为什么不主张联合 高效价药物阻断多巴胺D2受体强，2种高效价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时，患者不能耐受。

1.2.2 不主张联合的种类 如：奋乃静、氟哌啶醇、三氟啦嗪和五氟利多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。

1.2.3 利培酮联合舒必利 舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，之所以治疗量较大，是