【心基础】运动心电图的心电图诊断（二）

（四）运动性心律失常的诊断

在运动中可诱发出多种类型心律失常，若在低运动量中，出现恶性室性心律失常有意义。航天中心医院心脏医学部丁春华

1．室性心律失常：室早是运动中最常见的室性心律失常。运动后发生的室性早搏一般多为良性。在有猝死家族史、心肌病史、心脏瓣膜病、严重心肌缺血的患者中应引起注意。运动中多源、频发、成串或呈联律的室性早搏死亡率明显增加。在冠心病及其他心脏病患者中，运动诱发的级别越高（Lown分级）、出现越早，提示预后较差或病变严重。运动诱发特异性室性心律失常如分支型室性早搏、右室源性室性早搏、多形及多源性室性早搏、室性心动过速可发生在各种器质性心脏病患者及健康人，检出这部分高危患者有特殊意义。儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）是一种原发性心脏电紊乱，与表达肌浆网钙通道的基因RyR2、CASQ2突变有关。CPVT相关性心律失常较易通过运动试验或通过注射异丙肾上腺素诱发。任何患者无论年龄大小，只要是交感神经系统兴奋诱发的双向或多形性室性心动过速，无器质性心脏病且QT间期正常，都应考虑CPVT的诊断可能（见图5）。

图5运动诱发多形性室速

男性，19岁，运动后或情绪激动后心悸、晕厥13年。临床诊断：儿茶酚胺敏感性多形性室速。

2．房室阻滞：运动后期或恢复期可出现Ⅰ度房室阻滞，服用地高辛、普罗帕酮或心肌炎患者等延长房室传导时间的情况下易出现。运动诱发Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞者少见，当窦性心率达一定水平时出现，也可能提示存在潜在的严重传导系统疾患，一旦出现Ⅱ度房室阻滞应终止试验。静息状态下存在的获得性完全性房室阻滞是运动试验的禁忌征。先天性完全性房室阻滞如未合并严重先天性异常可进行运动试验，运动可使其心房激动下传。运动试验中出现长间歇的窦性静止多发生于严重心肌缺血的心脏病人。

3．T波电交替：指T波振幅呈现逐搏交替性改变，运动中T波电交替的产生可能是心肌缺血缺氧、动作电位时程改变导致复极不一致等使动作电位复相产生交替性改变，提示潜在的心电不稳定。国内研究证实，运动引发的T波电交替是预测恶性室性心律失常及心脏性猝死的无创指标。心肌缺血、缺氧、动作电位形态和（或）时程改变，复极不一致的增强以及由此引起不应期的离散，导致单向阻滞和折返，是产生T波电交替的电生理基础。

二．分析与结论

（一）影响运动心电图在冠心病诊断中价值的因素

冠心病诊断不明确时，可进行运动试验辅助诊断。但应注意运动试验阳性不等于冠心病，而阴性亦不能完全除外冠心病，必须结合临床资料综合分析。

1．冠心病易患人群：对于存在高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、早发心脏病家族史（一级亲属＜60岁有心脏猝死或心脏事件者）等冠心病易患因素性；因此若运动试验阳性，提示尚有缺血心肌存在，梗死周围心肌缺血或提示其他冠脉病变。

急性心肌梗死后选择合适时间进行运动试验是安全的。致命性心脏事件如：致死性心肌梗死、心脏破裂的发生率为0.03%；非致命性心肌梗死及复苏成功的心脏事件发生率为0.09%；复杂心律失常包括室速的发生率为1.4%。症状限制性运动试验较次级量运动试验事件发生率高1.9倍。近来研究表明急性心肌梗死后4～7天进行症状限制性运动试验，其诱发的缺血反应是次级量运动试验的两倍左右且可更好地评价运动耐量。因此，心梗后运动试验有利于指导病人及家属评价其出院后进行家务劳动、娱乐活动及工作的能力，并对患者疾病的危险分层和预后，以及药物治疗方案的的人群，尤其伴提示冠心病的症状者，运动心电图有助于发现心肌缺血及其他异常反应。对于年龄＞40岁或有2项冠心病危险因素者，如进行运动训练，应进行症状限制性运动试验；如健康状况不肯定，应限于中度强度的运动，以降低运动训练的危险，保证运动训练安全。

2．冠脉病变部位和支数：相比较于冠脉造影，三支病变较单支病变（86％～100％vs.37％～60％）运动试验敏感性高，左主干病变、前降支病变阳性率高（77％），双支血管病变敏感性较高（67％～91％），而右冠脉或左回旋支任一支病变阳性率较低。冠脉病变较轻者，运动试验假阴性率高。应注意冠脉病变狭窄程度不足以由运动试验诱发心肌缺血时，运动试验阴性。但这些运动试验阴性的人群仍可由于冠脉痉挛、粥样斑块破裂、血栓形成等引起心脏事件。对于冠脉造影正常但冠脉储备异常的患者，运动试验可诱发缺血性ST段降低。

3．性别因素：运动试验的结果受性别因素的干扰。女性运动试验ST段压低假阳性率高，可能与雌激素水平及静息心电图ST异常有关。雌激素有类似洋地黄类药物的化学结构，可引起ST段异常。女性运动中可释放较多的儿茶酚胺，后者可引起冠脉痉挛，造成运动心电图异常。女性运动试验假阳性在月经期及排卵前更易出现。因此，女性运动心电图试验阳性，应认真分析。女性应注意询问胸痛情况。ST段压低伴典型心绞痛，高度怀疑冠心病。必要时选择负荷同位素心肌显像，而不首选冠脉造影。男女冠心病发病率的特点决定了运动试验对其预测准确性的不同。

（二）运动心电图对急性心肌梗死后的评估

心梗后患者运动试验诱发缺血提示多支冠脉病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一。若某支冠脉闭塞后，如其供血范围内的心肌全部发生缺血性坏死，并无残存缺血心肌而其他冠脉正常，运动试验应为阴调整有指导意义。

综上所述，运动心电图已成为诊断冠心病、心律失常性质和特点的主要无创性检测方法。临床医师应全面综合分析，结合患者的临床体征，进一步提高对缺血性心脏疾病和心律失常疾病的诊断准确率。

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航天中心医院心脏医学部是我院重点学科，下辖五个专业学科：心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩，于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。

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科室现有主任医师6人，副主任医师11人，主治医师8人，博士生导师2人，研究生导师1人，博士后3人，博士3人，硕士16人，是北京大学的硕士研究生培养点，国家药理临床试验基地。我部医护力量雄厚，分为心律失常组、冠心病组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组，致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张，其中重症监护床位9张，

配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内气囊反搏(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。

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我部心血管外科实力雄厚，是中心重要的亚专业组，医疗队伍力量强，全部为博士及硕士研究生学历，开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗，复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术，复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗，手术设备先进，体外循环技术优良，监护水平一流，手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右，并且手术并发症及死亡率极低，在患者中有良好的口碑。

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