关节镜治疗老年性骨关节炎

       骨关节炎（osteoarthritis, OA）是常见于老年人的退行性关节病变，好发于膝关节。该病可以引起显著的疼痛以及严重损害关节功能，从而降低患者的活动能力和生活质量[1]。保守治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、理疗、局封、关节内注射营养软骨药物[2]等。对保守治疗无效的骨关节炎，应考虑外科治疗。手术方式可选择关节镜清理术或全膝关节置换术，取决于病变的类型及程度和病人因素。本文试比较膝关节镜清理术与关节内注射透明质酸钠和非甾体抗炎药对老年性骨关节炎的疗效。

一、一般资料

       2004 年9 月至2006 年3 月我院收治膝关节骨关节炎老年患者253 例，年龄60-83 岁，平均65± ？岁，其中男69 例，女184 例，单侧243 例，双侧10 例。共分为三组：A 组88 例行膝关节镜清理术；B 组76 例关节内注射透明质酸钠，每周一次，每次5 ml，共5次。C 组89 例口服非甾体类抗炎药双氯芬酸钠75 mgqd。

二、临床表现

       反复发作的局限性或全膝关节疼痛、静息痛；关节肿胀，髌股关节疼痛、压痛、磨擦感；膝关节畸形、僵硬、活动受限；膝关节的间歇性交锁等。

三、诊断标准

       采用美国风湿病学会1986 年提出的膝OA 临床诊断标准：1.1 个月里大多数时间有膝痛；2. 关节活动响声；3. 晨僵≤ 30 min；4. 年龄≥ 40 岁；5. 膝关节骨性肿胀伴弹响；6. 膝关节骨性肿胀不伴有弹响。

四、X 线表现

       关节缘骨赘增生240 例，髌骨上、下极骨赘形成79 例，内翻畸形12 例，关节内游离体86 例。根据Kellgren-Lawrence 分级：I 级36 例，II 级148 例，III 级69 例。

五、手术方法

       全麻或硬膜外麻醉。选取髌下外、内侧入口，依髌上囊、髌股关节面、内侧胫股间隙、髁间窝、外侧胫股间隙的顺序观察。刨削增生肥厚的滑膜组织，磨削股骨髁间窝和胫骨髁间前棘增生的骨赘，解除髁间窝狭窄，磨削影响关节活动的骨性阻挡，修整磨损的半月板，清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，取出游离体。大量生理盐水冲洗。

六、术后处理

       关节内注射透明质酸钠5ml，加压包扎。术后24h 开始股四头肌功能锻炼。术后3 d 开始膝关节屈伸训练。

七、结果

       根据美国膝关节协会评分[3]，90 分以上为优，80-90 分为良，60-80 分为可，60 分以下为差。治疗前膝关节评分各组间无统计学意义（P >0.05）。关节镜下病变情况见表2。253 例中239 例获随访，随访时间18-36 个月，平均26 个月。自治疗开始后一年，A 组优良率明显高于B、C 组（P <0.01）。膝关节镜术后6 个月优23.7%，良54.2%，术后12 个月优18.6%，良45.8%，术后24 个月优12.2%，良43.9%。手术患者均无感染、深静脉栓塞等并发症。

八、讨论

       骨关节炎是一种可严重影响老年人活动能力和生活质量的疾病，以软骨退变、软骨下骨硬化、骨赘形成为主要病变特征。非甾体抗炎药通过选择性或非选择性抑制COX-2 产生抗炎镇痛作用。透明质酸具有润滑关节、营养关节软骨的作用，关节内注射可减少软骨磨损，延缓软骨退变。上述治疗对轻度骨关节炎可一定程度上缓解症状，但对软骨退变较重、骨赘增生明显的患者效果欠佳。关节镜清理术是治疗骨关节炎最常用的手术方法。大部分学者认为关节镜清理术包括：冲洗，去除游离体、碎屑、可移动的软骨碎片、不稳定的半月板以及产生撞击的骨赘[4]。本研究中手术即基本按上述方法进行。关节镜清理术一年优良率明显高于另两个治疗组。其治疗作用可能和减少关节内软骨碎屑、游离体、结晶体、降解酶和炎性因子有关[5,6]，而口服药物和关节内注射透明质酸钠都不能去除这些加速软骨损伤的因素，因而疗效不如关节镜清理术明显。我们的老年病例中，术后6 月优良率为78.0%，术后一年的优良率为64.4%，术后两年优良率下降至56.1%(P <0.05)。我们认为这是因为关节镜清理术只是一种姑息性的手术，目的是减轻症状，延缓病情进展，不能阻断和逆转软骨退变过程，因此短期疗效较为明显，随时间的推移疗效减弱[7,8]。另外年龄也是影响预后的因素之一。一项5 年生存分析显示年龄大于60 岁是关节镜清理术预后不良的危险因素[9]。此外，关节不稳定、力线不良、进展期关节炎、关节间隙消失、多间室受累都可能降低疗效[4]。我们认为，尽管有研究提示年龄可能影响关节镜清理术疗效，对于保守治疗效果不明显又不愿接受全膝置换术的老年患者，关节镜清理术还是较为理想的选择。手术适应证的把握对疗效非常重要。关节间隙明显狭窄、多间室病变的病人术后症状改善不明显，而合并有游离体的病例术后均有较大程度的症状缓解。Jackson[10] 发现晚期退变术后的症状缓解期较早期退变明显缩短，且症状的改善难以预测。因此我们建议，对轻到中度的骨关节炎患者，特别是伴游离体的病例，可首选关节镜清理术。对于严重的关节退变，不宜采用过于激进的手术操作，可仅去除剥落的关节软骨和影响关节活动度的骨赘。总之，关节镜清理术对老年性骨关节炎有较好的疗效，可在非甾体抗炎药物和透明质酸钠关节内注射无效时应用。但由于它不能从根本上阻断或逆转软骨退变过程，其疗效随时间推移减弱。应注意把握手术指征，轻中度关节炎伴游离体是关节镜清理术的强指征，严重的关节炎手术效果欠佳。

参考文献：

1 Jinks C, Jordan K, Croft P. Osteoarthritis as a public healthproblem: the impact of developing knee pain on physical functionin adults living in the community: (KNEST 3). Rheumatology(Oxford), 2007, 46: 877
2 程　飚, 陈峥嵘, 董健. 关节镜下清理与几丁糖注射治疗老年性骨关节炎55 例观察. 中国矫形外科杂志, 2006, 17: 1345
3 Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the KneeSociety clinical rating system. Clin Orthop Relat Res,1989, 248: 13
4 Day B. The indications for arthroscopic debridement forosteoarthritis of the knee[J]. Orthop Clin North Am, 2005, 36: 413
5 Jackson RW. Arthroscopic surgery and a new classificationsystem[J]. Am J Knee Surg, 1998, 1: 51
6 Hsieh YS, Yang SF, Chu SC, et al. Expression changes ofgelatinases in human osteoarthritic knees and arthroscopic debridement[J]. Arthroscopy, 2004, 20: 482
7 Fond J, Rodin D, Ahmad S, et al. Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results[J].Arthroscopy, 2002, 18: 829
8 Shannon FJ, Devitt AT, Poynton AR. Short-term benefit of arthroscopic washout in degenerative arthritis of the knee. Int Orthop, 2001, 25: 242
9 Bernard J, Lemon M, Patterson MH. Arthroscopic washout of the knee—a 5-year survival analysis. The Knee, 2004, 11: 233
10 Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy,2003, 19: 13