手术技巧：肩关节置换治疗肱骨近端骨折

      肱骨近端骨折（PHFs）约占老年人骨折的 4%-10%，发病率仅次于髋关节和桡骨远端骨折。其中约有 15% 的患者需要手术治疗，包括骨折固定术和肩关节置换术。而术后的临床预后要取决于骨折移位部位和程度、肱盂关节的损伤情况和骨质疏松症等危险因素。

       实际上，大部分患者可恢复到肩关节原来的活动能力，但术后并发症率高达 40%-60%。肱骨头缺血性坏死（AVN）是最应关注的并发症，因为它可引起慢性疼痛、肢体运动功能障碍和需再次手术治疗。

       肩关节置换术适用于治疗肱骨粉碎性三部分骨折和大部分四部分骨折，因为这类骨折发生肱骨结节不愈合和肱骨头缺血坏死的风险较高。半肩关节置换术是最常用的手术选择，但是它的疗效受肱骨结节部骨折块愈合情况的影响，所以越来越临床医生倾向于选择反置式肩关节置换术治疗这类骨折。

       Grant H.Garcia 教授在文章中回顾了肱骨近端骨折的分型，提出了半肩关节置换术和反置式肩关节置换术的手术适应证和禁忌症，文章发表在 2013 年的 Techniques in Orthopaedics 上。

       临床上较为常用的肱骨近端骨折分型为 Neer 分型。根据肱骨四个解剖部位，即小结节、大结节、肱骨头和近端肱骨干，及相互之间移位程度即以移位＞1cm（或大结节移位＞0.5cm）或成角畸形＞45°为移位标准来进行分型（图 1）。

图 1：肱骨近端骨折 Neer 分型

       了解肱盂关节的结构对治疗肱骨近端骨折非常重要（图 2）。肱骨大结节由于肩袖肌群的作用向后内侧移位，小结节在肩胛下肌的作用下向内侧移位，而肱骨干由于胸大肌的作用向内侧移位和三角肌的作用呈外展。

       供应肱骨头的动脉有旋肱后动脉、旋肱前动脉及其末梢分支弓形动脉（图 3）。它可影响切开复位内固定术和半肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的疗效。最新研究指出旋肱前动脉供应肱骨头 36% 的血液，而剩下的 64% 是由旋肱后动脉供应。这一发现改变了肱骨近端骨折的治疗方法，并指导临床医生切开复位固定骨折部位。

半肩关节置换术适应证

       正确评估肱骨头发生缺血性坏死的危险因素对手术方式的选择至关重要。Boileay 教授的研究表明肱骨近端两部分骨折发生肱骨头缺血性坏死的概率＜10%，而三部分骨折为 10%-25%，因此，大部分采取非手术治疗或切开复位内固定术。而四部分骨折的缺血性坏死概率高达 60%，，当同时合并有骨折块移位，则肱骨头发生缺血性坏死的概率为 80%-100%。故大多数医生选择半肩关节置换术治疗四部分骨折。

       但是，肱骨近端外翻型压缩性四部分骨折因中间软组织无明显损伤，肱骨头发生缺血性坏死的概率只为 25%-30%。还有研究指出肱骨近端三部分和四部分骨折的内翻角度＞20°应选择半肩关节置换术治疗。

       患者的基本情况也影响治疗的效果。如骨质疏松症可影响骨折愈合和导致内固定物的失败，故这类患者应行肩关节置换术。另外，如肩袖肌群损伤将影响患者半肩关节置换术后的患者肩关节的功能恢复。

半肩关节置换术的手术技巧

       作者推荐使用改进的“沙滩椅”体位：床头上升至 45°，臂下垂位可允许切口延伸。辨认头静脉后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分离三角肌和肩峰下区域，辨认出肱二头肌间沟。行 Mason-Allen 缝合修复肩袖肌群可帮助复位肱骨结节。

       肱骨结节间骨折的骨折线常见于结节间沟稍后侧。接着，切除肱骨头，通过内侧和外侧 Bennet 牵开器暴露肱骨干，在连续扩髓腔后钻孔，就完成髓腔的准备工作。同时，手术医生必须根据上述的解剖标志选出合适的肱骨假体。

       然后，在骨折处 1.5cm 远打两个穿透骨的钻孔，第一条缝线从外面经过其中一个钻孔穿向肱骨近端，可把大结节固定在肱骨假体上，另一条缝线行 8 字缝合法从前往后把结节与肱骨假体固定在一起。作者推荐使用非骨水泥型假体，但是需考虑到患者的骨质疏松的程度和骨折线的长度。

       在假体植入完成前，还需尝试骨折复位，可明确假体的尺寸是否合适和肩关节的稳定性。假体获得满意的固定后，手术医生需把肱骨结节与假体固定在一起。首先，穿过大结节中间骨折的缝线缠绕假体，纵向的缝线穿过肱骨干远端的钻孔缠绕大结节，穿过大结节顶端和尾部的两条缝线穿过小结节。然后，把大结节牵到假体前面，并固定在肱骨头顶端 5cm 处，穿过大结节中间缝线和穿过肱骨干远端孔的缝线绑在一起