静脉曲张，就问北大名医

2018年10月29日 4257人阅读返回文章列表

血管外科治疗的疾病范围比较广

外周血管包括哪些血管？

下图是人体血管的解剖图，外周血管就是除了颅内、心脏之外的外周血管，所以血管外科治疗的疾病范围比较广，因为是管道系统，面临两种疾病的状态，1种是血管窄了堵了，1种是破了。

血管周围疾病包括哪些？

1.动脉疾病

动脉疾病目前最常见的是动脉狭窄和闭塞性疾病，还有些病例是因为动脉硬化板块的脱落引入外周动脉的栓塞。

2.静脉疾病

静脉疾病也是2种疾病状态，1种是返流性疾病，相当于流量扩张，最常见的就是静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全；另1种是静脉阻塞性疾病，就是常见的下肢深静脉血栓。

3.其他血管疾病

血管外科还经常处理些周围血管损伤或肿瘤侵犯等，协助治疗来达到肿瘤根治的目的，其中有项重要工作是为透析患者搭建动静脉瘘。

进入股静脉前有5个属支决定疾病是否复发

了解单纯性下肢静脉曲张需要了解静脉解剖：1种是大隐静脉系统，1种是小隐静脉系统，其中大隐静脉在进入股静脉之前有5个属支，这5大属支在我们做静脉曲张过程中比较重要，有些病人有可能是在没有完全处理好这5大属支的情况下复发了。

下图是大隐静脉和小隐静脉的解剖图，临床上最常见的是大隐静脉曲张，小部分小隐静脉曲张。

“老烂腿”发生在交通静脉

第2个解剖图是交通静脉，即连接深静脉和浅静脉之间横向的静脉，A图三个交通支如果关闭不全的情况下容易引起血液逆流，常见的静脉性溃疡就在图A第2个交通支内踝上方，俗称“老烂腿”就发生在这个部位。

静脉瓣膜作用是防止血液返流

下肢静脉里血管腔内有静脉瓣膜，作用是促使血液向心脏回流，避免血液往下逆流。

下肢静脉曲张的病因有哪些？

1.先天静脉壁薄弱，有遗传的，如果家里父母有静脉曲张的病史，那作为子女就要注意在以后穿弹力袜预防。

2.静脉瓣的缺陷及静脉瓣的关闭不全，下图左图显示的是正常的静脉瓣膜，血液由下向上方回流心脏。但是有的人静脉瓣膜功能不全，造成血返流，有些血流向下方之后压力过高，造成静脉壁膨胀（下图右图），引起迂曲扩张的静脉团。

3.后天原因，如静脉内压力的升高，肥胖、持久站立、女同志妊娠怀孕期间都是诱因，其中长久站立的职业病如老师、医生、护士、交警，这些都是容易发生静脉曲张的群体。

静脉曲张的临床表现

下肢静脉曲张看得见摸得着，首先让病人站立，可以看到（如下图）浅静脉迂曲扩张，呈蚯蚓状。

病人的主观症状是下肢酸胀，有沉重感，有的还会发生小腿肿胀，长久站立后明显，平躺着症状减轻。

下肢静脉曲张进一步发展，可以看到双下肢大量的曲张静脉已经到达腹股沟，（下图）左侧腹股沟可以看到巨大静脉瘤。

静脉曲张的另一个并发症，就是会随着时间的推移，长期的废血淤滞引起皮肤色素沉着、瘙痒、皮炎等。

严重会发生溃疡，即血栓性浅静脉炎，少数病人会出血。

所以这种病应尽早治疗，在出现色素浑浊之前效果会更好，一旦出现下图情况，治疗目的可能就为了促进伤口愈合，颜色已经无法逆转。

下肢静脉曲张临床表现

下肢静脉曲张的临床分期，分为6期。

C0期是没有明显体征，症状多为下肢酸胀、腿发沉。
进一步发展为C1期，表现为下肢毛细血管扩张及大量网状静脉。

C2期是下肢静脉持久性扩张，内径已经超过3毫米，血管扭曲呈蚯蚓状。

C3期时病人表现为下肢水肿。

C4期会有些并发症出现，例如色素沉着、湿疹、脂质硬皮症、皮肤出现白色萎缩等。

C5期会有皮肤改变，曾经发生过静脉性溃疡，但后期又自行愈合。

C6期比较严重，有色素沉重、活动性溃疡且没有愈合。

下肢静脉曲张的临床检查

一共有3个实验：

1.Perthes试验，目的是了解下肢深静脉是否通畅。

阴性：患者站立着在大腿中下1/3处扎止血带，然后踢腿，促使曲张浅静脉的血通过深静脉回流，表现为浅静脉曲张减轻，就提示深静脉是通畅的，这样有利于进行手术。

阳性：如果扎止血带患者踢腿后曲张没有减轻，反而加重，就提示深静脉回流不畅，Perthes实验为阳性。

2.Trendelenburg试验

分2个试验：
Trendelenburg I试验是为了了解大隐静脉瓣膜是否功能不全。
Trendelenburg II试验是为了了解交通支静脉瓣膜是否功能不全。

Trendelenburg I试验做法是在病人仰卧时在大腿根部扎止血带，站立后瞬时撤出止血带，如果在大腿内侧出现浅静脉的迂曲扩张则提示大隐静脉瓣膜关闭不全。

Trendelenburg II试验也是在大腿根部扎止血带，站立后不撤出止血带，如果在30秒内患者也同样出现下肢静脉曲张，则提示交通支有返流，引起浅静脉曲张。

3.Pratt试验

目的是了解交通支瓣膜功能，做法是从大腿根部向膝关节打绷带、从脚踝向膝关节打一绷带，让病人站立后，大腿下面的绷带向下缠，膝关节下面的绷带向下松开，如果在2个绷带中间出现浅静脉的曲张则提示该部位有个交通支静脉瓣膜关闭不全，这对指导手术有一定意义。

4.彩色Doppler超声检查

可以看到大隐静脉的主干管径迂曲、增粗、瓣膜关闭不全。
判断瓣膜关闭不全时可以让病人做Valsalva动作：病人吸气，憋气，腹腔内压力增高时可以看到一股逆向的红色血流，由隐股静脉向下方返流，则提示大隐静脉瓣膜关闭不全。

5.静脉造影

分为顺行静脉造影和逆行静脉造影。

顺行造影是顺着血流方向打造影剂来了解下肢静脉瓣膜的功能及在足背处穿插，打造影剂观察静脉瓣膜是否有返流。

逆行造影主要通过静脉穿插到达双髂静脉，来观察瓣膜返流程度。

做静脉造影一般在深静脉瓣膜成型之前才考虑做，它不是一个常规的检查，最常规的是下肢静脉的彩超检查。

静脉曲张的鉴别诊断

主要观察3种疾病：

1.深静脉瓣膜功能不全
这种病人往往下肢静脉曲张比较严重，腿发肿，治疗除了做浅静脉的剥脱之外，还要做深静脉和股静脉的环锁和戴戒术，否则容易复发。

下图是在做股静脉的外成形术，白色的是人造血管补片，相当于把血管箍紧，就能解决深静脉瓣膜返流的问题。

2.下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓在临床上很常见，形成有3大因素：血流缓慢、长期卧床等；静脉壁损伤；高凝状态。

诊断下肢静脉血栓早期有个Homans征阳性，可以提示大夫早些发现静脉血栓，严重患者会出现皮肤青紫、动脉供血会出现肢体坏死及股青肿。

早期诊断Homans征：
首先病人仰卧着，一手抱起病人大腿，另一手卧病人足尖，让足尖向足背侧活动，牵拉腓肠肌，如果在此过程中病人小腿后方疼痛，提示Homans征呈阳性，有下肢静脉血栓，这时可以做个彩超来确诊。

辅助检查下肢深静脉血栓：静脉彩超；抽血化验；D-Dimer，是比较敏感的指标。；静脉造影。

下肢深静脉血栓起病比较隐秘，病人不容易发现自己有深静脉血栓，一旦确诊之后，治疗为抬高患肢、严格卧床至少2周，在此期间一定要抗凝，严重时可以取栓、下腔静脉滤器植入。

抗凝达标之后，下地活动一定要穿弹力袜。

3.先天血管畸形
叫做K-T综合征，表现为一侧肢体增长增粗、浅静脉曲张、皮肤葡萄酒色斑。

静脉曲张应如何治疗？

治疗分为手术疗法和非手术疗法：

非手术疗法就是保守治疗，常用的是穿医用弹力袜，年龄过大也可以打弹力绷带；预防久坐、久站，适当活动，休息时候抬高患肢。

保守治疗适用于症状比较轻、妇女妊娠期及难以耐受手术的病人。

手术治疗有很多：

治疗方法有很多，所以要选择每个人适合的方法且综合应用，降低复发率和综合征。

1.传统大隐静脉剥脱术，在大腿以上至少10公分的切口进入，进行高位结扎、切断大隐静脉和五大属支，再把大隐静脉剥脱，再结扎功能不全的交通支，创伤比较大。

2.改良大隐静脉微创剥脱+电凝术

下图看出，腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉的血流方向是从上往下回流，而股内侧静脉和股外侧静脉的血流由下向上，所以大隐静脉关闭不全引起返流、引起浅静脉曲张期间往往就是股内侧和股外侧引起曲张，但是腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉这三个静脉很少逆流，一般很少有曲张。