甲状腺微小癌的诊断治疗

       甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，多见于女性。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤最大直径不超过1厘米的甲状腺癌，多为乳头状癌。甲状腺微小癌近年有上升趋势，国外报道微小癌在乳头状癌中的比例可高达30%。空军特色医学中心（原空军总医院）普通外科资料，甲状腺微小癌占甲状腺乳头状癌的44.67%。 

       甲状腺微小癌发病率升高除与疾病本身有关外，还可能与以下因素有关:(1)甲状腺疾病日益受到人们的重视，常规体检，特别是体检中采用超声检查，能发现临床不能扪及、无症状的、甚至直径小于0.5厘米的微小癌。(2)超声引导下细针穿刺活检，有助于发现甲状腺微小癌。(3)其它检查方法，如PETCT检查，偶然发现甲状腺微小肿块等。   
       由于超声检查对甲状腺微小癌具有非常重要的意义，应予以特别重视。超声图像的特征是，实性低回声结节，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈蟹足状。细小强光点是甲状腺乳头状癌的特有表现之一，当发现结节内有沙砾样细小强光点时更应高度警惕，但出现在结节内的光点，也有可能是胶样结节，这种结节并不是钙化，需要超声科大夫认真鉴别。超声检查时发现甲状腺结节纵横比例大于1，弹性指数分值较高，以及结节内血流丰富，都可能是甲状腺恶性肿瘤的特点。 
     超声检查一旦发现疑似TMC，可在超声引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)。细针穿刺创伤小、疼痛轻，一般不用麻醉。对于单发结节,一旦穿刺获得阳性结果，即可确诊。但对于多发结节，一个结节的穿刺结果，不能说明其它结节是否恶性。基因检测可能有助于甲状腺微小癌的诊断，甲状腺乳头状癌最常见突变基因是BRAFV600E。细针穿刺联合突变基因检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。该基因突变阳性者预后较差，因此术前的检查结果，有助于术中手术方式的选择，及预后判断。   
      PETCT检查在偶然情况下也可以发现甲状腺微小癌，我曾经治疗过一例患者，肾癌手术后复查行全身PETCT检查，发现甲状腺右叶下极有大片高代谢区。术中不能发现肿块，切除右下极后，将甲状腺组织切开，在甲状腺组织内发现一芝麻粒大小灰白色小结节，病理检查证实为微小乳头状癌，术后近10年，情况良好。   
       由于甲状腺微小结节本身很小，稍不注意，即可漏诊。当临床医生术中发现甲状腺结节可疑微小癌时，可在结节附件缝一丝线标记，提醒病理科医生，该处为检查重点，以避免漏诊，同时可缩短术中等待冰冻切片时间。另外，在肿瘤附近缝过的针，不要再用，以避免肿瘤种植。   
      甲状腺微小癌如何处理，则需要根据甲状腺肿瘤的大小、部位、分布情况、对侧是否有结节以及是否有淋巴结转移等决定。如果是单发结节，行病变侧腺叶切除加峡部切除即可。双侧多发结节，可行甲状腺全切。峡部肿瘤可行甲状腺全切或双侧甲状腺次全并峡部切除。有颈侧方淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清扫术。 
       关于甲状腺乳头状微小癌术中中央区淋巴结清扫的问题，最近讨论较多。我们总结的甲状腺微小乳头状癌术中行中央区淋巴结清扫，发现淋巴结转移率为44.44%。中央区淋巴结清扫最容易出现的并发症是喉返神经损伤导致声嘶的和甲状旁腺损伤导致的低钙血症。为了防止这两种并发症，我们采用术中喉返神经监测和纳米炭淋巴显影。喉返神经监测可以有助于防止喉返神经损伤，尤其是有喉返神经异常的情况（如极少见的喉不返神经）。而纳米炭淋巴显影，既可以让淋巴结黑染、指导淋巴结清扫，还可以起到甲状旁腺副显影作用，即淋巴结黑染，甲状旁腺不染色，有利于辨认淋巴结和甲状旁腺，防止在行中央区淋巴结清扫时，误伤甲状旁腺。   
     术中冰冻切片对确诊有帮助，但有时术中冰冻切片亦不能明确诊断，遇到此种情况，手术医师应和病理科医生联系，并将术中情况告知病理医师。具体采取何种术式，在和病理医师联系后，再告知患者家属，确定手术方式。   
      因甲状腺良性疾病手术者，术中未行冰冻切片，术后石蜡切片报告甲状腺微小癌，如已行腺叶切除，随访观察即可。如仅行腺叶部分切除，应仔细检查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实肿瘤已完全切除，则不必再次手术，可以严密观察，定期复查。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶，应再次按上述原则手术。   
      综上所述，甲状腺微小癌的诊断治疗是一个较为复杂的问题。现代超声检查的普及，发现了临床上毫无症状、临床医生也不能扪及的甲状腺微小结节，但众多的患者（或正常人），都可能患甲状腺微小癌吗？在常规体检中行超声发现的甲状腺微小结节中，只有少数可能是微小癌。如何在众多的体检者中甄别出其中可能的甲状腺癌患者，患者本人是很难做到的，即使是专业临床医生也是一件困难的事。因此临床医生应该根据患者的病史、检查结果，进行仔细的分析，一时难以确诊的，则需要密切观察、随访，并要求患者本人积极配合，按时复查，以避免漏诊。