特发性炎性肌病相关性间质性肺疾病的诊治进展

特发性炎性肌病(IIM)包括多肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎以及免疫介导的坏死性肌病。近年来随着肌炎特异性抗体(MSA)的提出和临床应用以及对间质性肺疾病的研究进展，逐渐对抗合成酶综合征(ASS)和无肌病皮肌炎(CADM)等特殊亚型有了进一步认识。20%～78%的IIM患者合并间质性肺疾病，以ASS、CADM以及传统的多肌炎和皮肌炎患者多见，严重影响这类患者的预后。

1IIM-ILD的诊断进展

关于IIM-ILD的诊断方面的进展主要集中在肌炎特异性抗体(MSA)、肌炎相关性抗体(MAA)以及其相关的临床意义的认识上。MSA是IIM特异性的自身抗体，尤其在多肌炎/皮肌炎中，是针对胞质或胞核中参与蛋白合成、基因转录或病毒识别成分的抗体；在非IIM患者中罕见。不同亚类的IIM有不同的MSA，如抗合成酶综合征中的各种抗合成酶抗体，皮肌炎中Mi-2、抗黑色素瘤分化相关基因5等，免疫介导的坏死性肌病中的信号识别颗粒、3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A等。MAA指那些常出现在IIM患者中，但也可见于其他系统性自身免疫性疾病的患者中，且不是诊断IIM的特异性抗体，如抗PM-Scl、抗U1核糖核蛋白、抗U1/U2核糖核蛋白、抗Ku、抗Ro-52等。

2IIM-ILD的治疗

合并ILD是导致IIM患者预后不良的因素，需要积极治疗；虽然目前没有治疗指南，但专家们建议激素联合免疫抑制剂治疗。鉴于甲氨蝶呤潜在的肺毒性，不推荐甲氨蝶呤作为IIM-ILD患者的常规治疗。Morisset等推荐根据ILD的病情程度给予不同的治疗：(1)对于慢性、轻中度IIM-ILD患者，激素[泼尼松起始量(0.8～1)mg·kg－1·d－1，4～6周后减量]联合硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，每3～6个月评价病情，若改善则激素逐渐减量，但维持免疫抑制剂的使用；若病情进展，则需要升级为重度IIM-ILD的治疗方案。(2)对于急性、重症IIM-ILD(无论是否合并呼吸衰竭)，都建议大剂量激素(泼尼松起始量1mg·kg－1·d－1，必要时泼尼龙1 g用3～5 d，然后序贯前述的泼尼松剂量)联合环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂(环孢素A或他克莫司)或利妥昔单抗。若疾病仍进展，则可以考虑联合使用上述免疫抑制剂，或联合静脉注射丙种球蛋白、血浆置换，必要时需要考虑肺移植；若病情改善，则可以考虑激素逐渐减量，但免疫抑制剂不减量，并密切随诊。

近年来关于IIM-ILD的诊断方面的进展主要体现在对于肌炎特异性抗体与IIM-ILD相关性的进一步认识，鉴于不同的抗合成酶抗体综合征的临床表现、预后不同，以及抗MDA-5阳性的亚裔DM-ILD以急进型ILD多见，病情重，血清铁蛋白水平与预后高度相关，建议对于临床疑诊的IIM-ILD患者常规进行各型抗合成酶抗体、抗MDA-5的检测；对于抗MDA-5阳性的患者，则建议常规监测血清铁蛋白水平。治疗上，IIM-ILD一经诊断，系统性糖皮质激素作为一线治疗，根据病情严重程度、病程的急缓决定糖皮质激素的用量以及联合不同的免疫抑制剂，对于药物治疗失败的患者，可以考虑肺移植。

参考文献：

黄慧,邵池,李珊,等.特发性炎性肌病相关性间质性肺疾病的诊治进展[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(08):625-628.