输尿管阴道瘘诊治专家共识
2019年02月25日 9156人阅读 返回文章列表
泌尿生殖道瘘是指生殖道与泌尿系统间的异常通道，主要表现为阴道不自主漏尿，其发生率不高但严重影响妇女的身心健康和生活质量。临床以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最常见｡
(一)病因及发生率
输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，临床上常见于妇产科手术损伤，约90%的输尿管损伤发生于经腹全子宫切除术，其次是盆腔肿瘤放疗。
(二)诊断方法
1.临床症状：早期输尿管阴道瘘在漏尿症状之前患者常有发热､腹痛､腰痛等症状，且患侧肾区叩痛阳性｡部分患者因输尿管梗阻可出现恶心､呕吐等消化道症状｡如发生腹膜外尿液囊肿可形成包块并可通过查体发现，但在漏尿后包块即可消失｡阴道漏尿是输尿管阴道瘘的典型临床症状，漏尿一般发生在术后1～3周，患者平躺､坐位及行走时均会发生漏尿｡
2.影像学检查：临床上输尿管阴道瘘的诊断并不困难，常规B 超检查可提示患侧有肾盂积水，进一步通过IVP或CTU检查，如发现输尿管显影后有造影剂外溢或输尿管膀胱连续性中断，将有助于输尿管阴道瘘的明确诊断｡此外，可选择性检查肾小球滤过率(GFR)以了解患侧肾功能的损伤程度，为进一步处理提供依据｡
3.膀胱镜检查：膀胱镜检查对阴道瘘的诊断尤为重要，通过膀胱镜检查，可达到以下目的：①观察膀胱内情况，部分输尿管阴道瘘患者同时伴有膀胱阴道瘘；②观察双侧输尿管开口排尿情况，结合亚甲蓝试验可鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘；③膀胱镜下可尝试性进行患侧输尿管置管｡
(三)处理时机
输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复输尿管的连续性，保护患肾功能，引流外渗尿液｡如术中及时发现的输尿管损伤应立即修复，输尿管的损伤往往较为严重如输尿管完全离断，但一般输尿管周围血供破坏不严重，因此及时修复的成功率较高｡对于延迟发生的输尿管阴道瘘的处理时机，本共识认为应尽可能越早越好，但还需考虑输尿管损伤的时间和类型､盆腔组织情况及患者一般状况，同时患者的原发病情及相关后续治疗也应作为综合参考依据｡
(四)治疗方法
输尿管阴道瘘的治疗方法取决于输尿管损伤的部位､时间及程度｡
对于术中发现的输尿管损伤，应即刻处理，如输尿管血供相对较好，且损伤范围不大，可选择单纯输尿管损伤修补术或输尿管端端吻合术｡如损伤范围较大则不建议行输尿管端端吻合术，推荐行输尿管膀胱再植术｡如输尿管损伤水平较高，可行膀胱壁肌瓣输尿管吻合术｡严重的高位输尿管损伤较罕见，可行回肠代输尿管或自体肾移植处理。
对于术后发现的输尿管阴道瘘，如输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，可通过输尿管镜置入输尿管支架，推荐留置支架时间为3个月，部分瘘口较小的患者可通过输尿管支架引流完全自愈｡对于输尿管损伤严重如输尿管完全离断､接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁等情况，或输尿管支架无法置入时，推荐积极手术治疗，手术方式包括输尿管膀胱再植术､膀胱壁肌瓣输尿管吻合术､回肠代输尿管术及输尿管皮肤永久造口术等｡
临床处理时应根据患者全身和局部情况选择合适的治疗方法｡对于全身情况较好､局部炎症不明显的患者，一经诊断，应积极做出处理｡但对于全身情况较差，或局部组织炎症严重，组织广泛坏死的患者，优先处理原则是通过经皮肾穿刺引流术引流尿液，控制炎症，改善肾功能，待患者全身情况改善､稳定后再行二期手术｡对于恶性肿瘤术后患者，考虑其全身整体状况及可能要接受放化疗，易导致输尿管阴道瘘复发或病情迁延不愈等情况的发生，建议行输尿管皮肤永久造口等尿流改道手术｡
执笔专家：沈宏，吕坚伟，姚友生，田晓军，李佳怡，李惠珍，刘波，罗德毅，蒋晨
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