椎间盘突出症

腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80％的人，在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心（National Center for Health Statistics）报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病，对人们的工作和生活影响极大，其治疗亦十分棘手。目前情况是，坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称，腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。对于可以保守的椎间盘突出病人，锻炼调整，无损为高。对于需要手术的患者，微创处理，微损为妙。 同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

物理检查

腰椎间盘突出的诊断首先应依靠腰部活动度检查。

腰椎前屈 嘱患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱的形态。正常情况下从直立位到屈曲约有45度活动度。伸展 嘱患者腰尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约35度。侧屈 检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，嘱患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约为30度。旋转 检查者象上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约45度。躯干的旋转包括胸椎和腰椎活动。

异常结果： 脊柱腰椎段活动受限，常见于：(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损; (2)腰椎增生性关节炎; (3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限; (4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏; (5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。

由于是间歇性发病，因此腰椎间盘突出病人的查体所见可能是多种多样的。腰椎间盘突出通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧凸或倾斜，许多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻。腰前凸消失可能成为唯一的体征。病变椎间盘节段的棘突可出现压痛点，在有些病人疼痛可累及外侧。如果有神经根刺激征，一般以坐骨神经的走行为中心，可见于近侧的坐骨切迹和远侧的腘窝。除此之外，在膝部牵拉坐骨神经可产生臀部和大腿、小腿疼痛（即疼痛超过膝关节）。

直腿抬高试验

患侧Lasègue试验(直腿抬高试验)常为阳性。

这一检查方法已有100多年历史，1881年法国医生Forst医生首先注意到此体征，沿用至今，显然具有较好的临床价值。直腿抬高试验(SLRT)在腰椎间盘突出症(LDH,主要发生在L4-5、L5～S1)的物理检查中占重要地位。1965年Goddard及Reid在椎板切除术中,证实了在直腿抬高下L4神经根可移动1.5mm,L5神经根可以移动3mm,而S1神经根可以移动4mm。Smith在新鲜尸体标本上观察的结果是:下肢抬高30°以下神经根移动不明显,抬高30-60°神经根移动与神经根走向平行,抬高到60°-90°主要为神经根向后方移动,其移动方向与神经走向不完全平行。

患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。

直腿抬高运动是靠大腿、小腿、脚通过髋、膝、踝3个关节来实现的,在行SLRT过程中,组成坐骨神经的各神经根会随着下肢抬高的角度而发生移动,在神经根移动的过程中,如果神经根移动范围超过其生理范围,或者在移动过程中遇到阻挡,则会出现相应神经根的症状,这就是SLRT阳性的物理基础。

Lasègue征或直腿抬高诱发试验侧臀部疼痛、超过膝关节的小腿疼痛、或两者都出现时才算作阳性；偶尔如果腿痛明显，病人则由垂直坐位转而将身体后移，并采取三角架样姿势以缓解疼痛；直腿抬高引起对侧下肢疼痛应认为是椎间盘突出的特殊体征。若Lasègue征阴性，则椎间盘突出的诊断值得怀疑，尽管老年患者的Lasègue征可能为阴性。较为严重的腰椎间盘突出症患者中，不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性，这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊，从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置，而诱发了疼痛。

腰4神经根压迫：感觉损害：大腿后外、膝前和小腿内侧；肌力减弱：股四头肌（可能）髋内收肌（可能）；反射异常：膝反射、胫前肌肌腱（可能）。麻木区在小腿前内侧面。胫前肌肌力可减弱，表现为足跟行走步态不稳。受L2、3和L4支配的股四头肌和髋关节内收肌群的肌力可能减弱，椎间盘严重破裂突出时，可出现肌肉萎缩。反射检查时可发现膝反射迟钝或消失（L 2、L3、L4）以及胫前肌腱反射迟钝或消失（L4）；L4神经根支配的皮肤区域可出现感觉减退，其单独支配区位于小腿内侧，自主感觉区位于内踝水平。

膝反射：叩击膝关节下的股四头肌肌腱，股四头肌即发生一次收缩。腱反射是体内唯一的单突触反射。反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。

腰5神经根压迫：此神经根的根性疼痛沿其支配的皮肤节段分布，如果存在麻木，也沿其皮肤支配区分布，位于小腿前外侧和足背及足趾背侧。L5神经根的自主区位于第一趾蹼和第三趾背。感觉损害：小腿前外、趾和足背面，肌力减退：臀中肌、趾长伸肌和趾短伸肌，反射异常：通常无异常、偶尔胫后肌反射异常（难引出）。

骶1神经根压迫：表现为S1根性病变，S1神经根支配区出现疼痛和麻木，包括外踝、足底和足外侧面，偶尔涉及足跟。小腿外侧面麻木，较重要的是足外侧和外侧3个足趾的皮肤麻木。S1神经根的自主区为第五趾背。肌力减弱可表现在腓骨长短肌（S1）、小腿三头肌（S1）或臀大肌（S1），但一般情况下，S1神经根病变肌力减退并不常见，偶尔见轻度肌力减退，表现为运动后上述肌肉易疲劳。踝反射常迟钝或消失。

踝反射：患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱。常在坐骨神经受损、腰椎间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失，也就是踝反射异常。

侵及整个腰椎椎管的巨大椎间盘突出或大块中央型突出可引起腰痛、腿痛，偶尔出现会阴部疼痛。两下肢可以瘫痪，括约肌失控，踝反射消失。Tay和Chacha在1979年报告，腰部任何平面的巨大椎间盘突出均可引起马尾综合征的表现：有鞍区麻木、双侧踝反射消失和小便失禁为其最恒定的表现。在这些病例中，膀胱内压图可显示膀胱失神经支配。

95％以上的腰椎间盘突出发生在L4或L5间隙。许多高位腰椎间盘突出病例直腿提高试验阴性，但此时股神经牵拉试验阳性有助于诊断。检查时病人俯卧位，检查者将一手置于腘窝，屈曲小腿使膝关节成锐角，大腿前面产生疼痛即为阳性，应怀疑有高位椎间盘突出，另外，这类突出患者神经症状可较为弥散，而无明显定位体征。

对比性检查腰腿痛病人对发现典型的症状和体征非常重要，检查的结果常常会发生改变，检查中如发现体征加重即需要采取更积极的治疗措施，反之症状和体征改善，则表示正在缓解。早期的症状或体征提示有马尾综合征或有严重的、或进行性加重的神经损害时，从一发病就应采取积极的治疗措施。Mclaren 和Bailey告诫，如果在同时伴有椎管狭窄的平面进行椎间盘切除，但不处理椎管狭窄，则更容易发生马尾综合征。

鉴别诊断

腰椎间盘突出的鉴别诊断极为费时且复杂。鉴别的疾病包括脊柱本身的疾病，及引起腰腿牵涉痛的周围脏器病变。为简便起见，将引起腰腿痛的疾病分为脊柱内和脊柱外二大类。脊柱外疾病包括泌尿生殖系统、胃肠系统、血管系统、内分泌系统和脊柱以外部位的神经系统和肌肉骨骼系统的疾病。

病变性质可为：感染、肿瘤、代谢紊乱、先天性异常或老年性疾病。脊柱内疾病指原发于脊柱的疾患，包括发生于脊柱肌肉骨胳系统、局部造血系统、局部神经系统的疾病，病变性质为影响脊柱或脊神经的肿瘤、损伤、炎症、老年病和免疫疾病等。

虽然腰椎间盘病变是健康人群产生腰腿痛的主要原因，但我们必须非常谨慎，以免诊断错误，尤其要考虑到如我们先前讨论到的情况，即在无症状的患者中，椎间盘突出有很高的发生率。因此在确诊腰椎间盘突出症前，需要全面查体。

有些疾病可以出现类腰椎间盘突出症的表现，如强直性脊柱炎、多发性骨髓瘤、血供不足、髋关节炎、伴应力骨折的骨质疏松、硬膜外肿瘤、周围神经病变和带状泡疹等。见诸报道较少见的能引起坐骨神经痛，但与椎间盘突出无关的疾病还有滑膜囊肿、腓肠肌内侧头撕裂、骶骼关节功能障碍、骶骨和骨盆的疾病以及坐骨结节骨折。

‍

欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛

‍