静脉血栓后闭塞改善支架置入后的长期通畅性

静脉血栓后闭塞 改善支架置入后的长期通畅性

静脉阻塞性疾病的血管内治疗在过去几年中引起了相当大的热情，引入了几种专门批准用于髂股

静脉阻塞的支架。这直接导致了支架置入手术的显著增加；然而，静脉支架失效（静脉管腔通畅

丧失）尤其值得注意，因为与动脉阻塞患者相比，静脉支架通常放置在明显年轻的患者身上。因

此，对静脉管腔通畅的关注时间会更长。这可能是几十年的问题。

对静脉支架通畅性差的担忧主要发生在血栓形成后髂股梗阻的患者中。2015 年的一项荟萃分析预

测，此类患者的支架 5 年一期通畅率约为 60%。这似乎得到了几项研究试验数据的证实，其中 2 

年的通畅率数据范围从大约 75% 到 83%。鉴于这部分患者可能必须接受大量干预以维持支架通畅

，确定与通畅丧失相关的因素是改善结果的关键。

确保适当的流入血量

支架失败的一个经常被提及的原因是缺乏适当的流入血流。很少有客观的数据来评估维持支架置

入所需的流入血流。最近，有人试图将不同的流入模式(即，仅股深静脉 [PFV]、PFV 和股静脉、

无腹股沟下血栓后阻塞) 与流入类型相关联。但分类仍然是主观的，基于影像学 (如 CT 静脉造

影和血管内超声[IVUS]) 的解释。目前正在努力确定判断血流流入的客观指标，但在此期间，可

以依赖以下几点：在股总静脉 [CFV] 出现明显血栓后梗阻时，PFV 是血流通畅的关键决定因素。

一般而言，专家一致认为支架不能穿过 PFV 的起点。关于股静脉维持血流流入的必要性，人们的

共识较少，一些人认为一个高质量的 PFV 并不重要，而另一些人认为它是一个重要的贡献者。这

需要更多的数据。

有趣的是，对流入的低估可能是血栓后梗阻中支架闭塞的最常见原因。在初始治疗过程中，仔细

使用血管内超声导管（IVUS）和静脉造影术来评估股总静脉（CFV）是否存在病变，如果存在，仔

细评估 PFV 的质量和位置，以便提供支架流入血量，可以减轻这种情况。如果遗漏了支架闭塞处

的血流流入病变，则对支架进行再通，然后将支架延伸到适当的血流流入处，通常会导致持久的

开放。

完全覆盖病变的髂静脉

与确保髂股支架的适当流入血流相似，桥接整个病变髂静脉段是至关重要的。此外，一致使用

IVUS 和静脉造影是连接“健康静脉到健康静脉”的关键，确定合适的支架锚定区域，通过压缩病

变(最常见的是右髂总动脉在左髂总静脉之上)或阻塞的髂段。

支架尺寸

支架尺寸的选择是手术的重要组成部分。尽管已经广泛讨论了非血栓性病变的合适尺寸，但血栓

后梗阻的尺寸是一个主观决定。通常，没有作为支架尺寸基准的正常参考段。在大多数情况下，

特别是在血栓形成后闭塞是从 CFV 延续到髂静脉的情况下，这取决于操作者的选择和专家意见。

在大多数情况下，14 或 16 mm 自膨髂股静脉支架足以用于髂静脉，而在 CFV 受损的情况下，12 

或 14 毫米支架横跨腹股沟韧带就足够了。在这种情况下，必须小心使支架接合处位于骨盆中，

而不是在韧带或耻骨支水平处，否则会导致支架分离。支架尺寸过小会导致阻塞，从而阻碍进一

步的血运重建。此外，值得一提的是，非血栓性病变中的总支架尺寸过小（无论是支架直径还是

长度）都会导致移位。总体尺寸过大会导致严重的、持续性的背痛，只能通过手术支架取出来控

制。

药物治疗

抗凝管理，特别是对于因血栓后阻塞而接受支架的患者，是该治疗的关键组成部分。与深静脉疾

病的许多方面一样，此类患者的理想抗凝方案尚未经过严格研究，仍然是需要进行高质量研究的

领域。

从专家共识来看，抗凝似乎是最重要的，并且在围手术期和手术后长达几个月的时间内使用低分

子量肝素有一些广泛的共识。此后经常会向直接口服抗凝剂或华法林的过渡。抗凝的持续时间尚

不清楚，共识较少。显而易见的是，监测患者的依从性至关重要，定期随访对于确保依从性和解

决任何潜在障碍是必要的。

关于抗血小板治疗，虽然它可能很重要，但在治疗方案的选择、强度或长度方面几乎没有支持性

数据和共识。

“炎而肿肢（言而总之）”，血栓后梗阻的髂股静脉支架置入可显著改善症状、患者进行日常生

活活动的能力和生活质量。然而，治疗的长期持久性仍然是一个问题，特别是考虑到这些患者往

往很年轻。注意术中技术和术后管理的细节可以对这部分患者的结果产生积极影响。