拉沙热诊断和治疗方案

拉沙热（Lassa fever）是由拉沙病毒(Lassa virus)引起，主要经啮齿类动物传播的一种急性传染病，20世纪50年代首次被发现，但直到1969年才分离出病毒。临床表现主要为发热、寒战、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出现多系统病变。本病主要在几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家流行。上海市公共卫生临床中心感染科朱翠云

一、病原学

拉沙病毒属于沙粒病毒科，病毒直径约80-150 nm（平均100 nm），有包膜。拉沙病毒的基因组为2条双义单股负链RNA（S和L），S片段全长3.5 kb，编码病毒的核蛋白（NP）和包膜糖蛋白（GP1、GP2），L片段全长7.2 kb，编码病毒RNA多聚酶和Z蛋白。

拉沙病毒可在Vero细胞中繁殖，也可以感染多种动物如小鼠、仓鼠、豚鼠、恒河猴等。

拉沙病毒对理化因素的抵抗力较弱，对酸、热、紫外线、脂溶剂、去污剂等敏感。

二、流行病学

（一）传染源。

拉沙病毒在自然界中的主要传染源和宿主为啮齿动物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）为主，其次还有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）。多乳鼠感染拉沙病毒并不发病，但在其排泄物（如尿和粪便等）中含有病毒。

感染拉沙热的病人和隐性感染者亦为传染源，可导致医院内感染。

（二）传播途径。

拉沙热为人畜共患疾病，人主要通过接触受染动物及其排泄物而感染。也可通过直接接触拉沙热患者的血液、尿、粪便或其他身体分泌物，以及通过污染的针头等感染。拉沙病毒可发生人际传播或医院内感染。尚无证据表明人与人之间可通过空气传播。

（三）人群易感性。

人对拉沙病毒普遍易感，隐性感染及轻症病例占多数。

（四）流行特征。

1．地区分布：拉沙热主要分布于几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家，在布基纳法索、中非共和国、冈比亚、加纳、科特迪瓦、马里、塞内加尔等国家也存在拉沙病毒感染的血清学证据。据估计，每年新发病例数达100 000人以上，其中约1000-3000人死亡（病死率1-3%），住院患者的病死率为15-25％。

2．人群分布：任何年龄均可感染发病，无性别、职业和种族差异。

3．季节分布：无明显的季节性，全年均可流行。

4．输入性：自1969年以来，美国、英国、德国、荷兰、以色列、日本、加拿大等国家均有输入性病例的发生。

三、发病机制与病理改变

（一）发病机制。

拉沙热的发病机制尚未完全阐明。目前认为拉沙病毒可通过损伤的皮肤或黏膜侵入，进入淋巴系统和血液循环。病毒在咽部淋巴组织内增殖，出现咽炎症状。导致多器官损伤的主要机制为病毒直接作用，以肝损伤最常见。出血原因主要为血小板和内皮细胞功能丧失所致。拉沙病毒可感染人树突状细胞（DC）和巨噬细胞（MP），但不引起DC、MP细胞凋亡。拉沙热患者血清中炎性介质升高，如IL-8、干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、IFN-γ、IL-12、IL-6、RANTES等。在致死性患者中，IL-8水平较低或检测不到。IP-10可通过抑制内皮细胞功能，趋化T细胞和NK细胞参与感染和休克。重症病例表现为细胞免疫反应受到抑制。

（二）病理改变。

本病病例尸检资料较少，现有的少数病理所见多为非特异改变。肝脏为主要靶器官。肝脏肿大、切面苍白。肝索和肝窦状隙可见凋亡小体。电镜下肝脏细胞内可见大量的拉沙病毒颗粒。肝细胞质致密可见嗜酸性包涵体，胞核固缩或消失。肝小叶内点、灶状坏死、出血，但其网状组织构架完好。炎症细胞较少，可见到枯否细胞。

心、肺、肾、脑等器官可见充血、水肿。

淋巴结单核吞噬细胞增生，皮质、滤泡淋巴细胞减少。

四、临床表现

潜伏期：6-21天，平均10天。

起病较缓，发热，寒战、全身不适，虚弱，头痛、咽痛、咳嗽、弥漫性肌痛。少数病例在病程第2周在面、颈、躯干和臀部出现微小的斑丘疹。胸骨后疼痛、肝区触痛明显。发热一般持续7-17天，第2-4周开始恢复，多数患者周身虚弱乏力并持续数周。

少数患者（5-20％）在病程3-6天上述表现加重。病程后期可出现脑膜脑炎，可表现为震颤、肌阵挛性抽搐、癫痫样发作、定向力障碍、痴呆、嗜睡、昏迷等，致死性病例表现为多脏器功能障碍、衰竭。

文献报道，重症儿童病例可出现严重全身水肿、口唇起泡、腹胀和出血等，病死率高。

恢复期可出现短暂性头发脱落、步态不稳、共济失调、听觉神经损伤等。

后遗症：主要为神经精神系统后遗症，如听觉异常、耳聋，前庭功能障碍，幻觉、痴呆、躁狂、抑郁等。

五、实验室检查

（一）一般检查。

１．血常规检查：重症病例白细胞计数及中性粒细胞升高。

２．尿常规检查：约2/3病例有蛋白尿。

３．生化检查：可有AST、ALT、BUN升高。

（二）血清学检查。

1.血清特异性IgM抗体：多采用IgM捕捉ELISA的方法检测。IgM抗体一般于发病后第2周出现。

2.血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光法（IFA）等方法检测，但IFA的敏感性较ELISA差。一般情况下，发病后第3周出现IgG抗体。

（三）病原学检查。

1.血清中特异性抗原：多采用ELISA法检测。一般情况下，拉沙病毒抗原于发病后第1周出现。

2.核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增等方法检测。病程5天内大多数患者的血清中可检测到病毒核酸,发病后30天内在半数以上患者中仍可检到。

3.病毒分离：采集发病14天内患者血清或全血标本，用Vero细胞进行病毒分离。

六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断依据。

1.流行病学资料：生活在拉沙热流行地区或3周内有疫区旅行史。

2.临床特点：发热、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿可作为早期诊断线索。

3.实验室检查：（1）血清中特异性病毒抗原阳性；（2）血清特异性IgM抗体阳性；（4）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；（5）从患者标本中检出拉沙病毒RNA；（4）从患者标本中分离到拉沙病毒。

（二）诊断。

1.疑似病例：具有流行病学史和临床表现。

2.确诊病例：疑似或临床诊断基础上具备诊断依据中实验室检查任一项者。

（三）鉴别诊断。

本病应与流感、疟疾、伤寒、黄热病、其他病毒性出血热如埃博拉出血热等鉴别。

七、治疗

本病无特效药物治疗，主要为对症处理。应采取严密隔离至少3-4周。

（一）对症支持治疗。

卧床休息，水电解质平衡，补充血容量、防治休克，密切观察心肺功能，监测血压、肾功能，继发细菌感染时使用抗生素。

（二）抗病毒治疗。

利巴韦林（ribavirin）：发热期均可使用，应尽早应用，病程1周内接受治疗可降低病死率。

首选静脉给药。成人首剂30 mg/kg，最大剂量不超过2 g。之后每6小时给药一次，剂量16 mg/kg，每次最大剂量不超过1 g，持续4天。再改为8 mg/kg，每次最大剂量不超过0.5 g，连续6天。儿童按体重给药，和成人同。

口服。成人首剂2 g，之后按体重：＞75 kg者，1200 mg/d，分2次，＜75 kg者，1000 mg/d，分2次（上午400，下午600），连续10天。儿童30 mg/kg，一次服，之后15 mg/kg/d，分2次，持续10天。

（三）免疫血浆。

1969年就开始使用免疫血浆治疗，但除了在免疫血浆的获得、检测、控制、储存等方面存在困难外，免疫血浆的疗效在动物实验中相对有限。可使用免疫血浆1-2单位/次，10-12小时可见效。

八、预后

大部分病例预后良好，少数可遗留听力丧失等后遗症。病死率小于1%，重症病例病死率约为15-25%，孕妇感染后病死率较高。

九、预防

拉沙热的预防主要采取以下措施。

（一）控制传染源。

主要为灭鼠和环境整治，降低鼠密度。

（二）切断传播途径。

主要为防鼠，避免直接接触鼠类及其排泄物。

（三）保护易感人群。

目前尚无可供使用的疫苗，主要采取个体防护措施，家庭成员和医务人员避免接触患者血液、体液和排泄物。