降低手术伤口感染风险的8项注意

美国学者SavageJW等通过复习文献，总结了目前可以通过控制而降低脊柱外科手术部位感染（SSI）的危险因素，重点确定了下述8项：

术前筛查MSSA和MRSA

研究证实金黄色葡萄球菌是导致SSI的主要病原菌，流行病学调查提示大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致的。一项监测研究结果显示25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。

鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。

相应处理措施包括对携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹罗星软膏每天两次鼻腔内给药。莫匹罗星软膏鼻腔内给药是目前最有效的清除鼻腔内金黄色葡萄球菌的方法，对MRSA有效。

围手术期抗生素选择如下：MSSA携带者可选用头孢唑啉或克林霉素，而MRSA携带者可选用万古霉素。MRSA携带者术后SSI的发生率高于MSSA携带者。

总体而言，多项相关研究均显示术前筛查发现接受18%-25%的骨科择期手术病例为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，而携带者更容易发生术后院内感染及SSI。相应地，清除定植细菌的方案能有效降低金黄色葡萄球菌携带者出现院内感染和SSI的发生率，并且风险较低。

术前「淋浴」

术前淋浴目的在于降低术前定植于患者皮肤的基础细菌负荷。一项Cochrane综述评估了术前淋浴对SSI的效果，发现术前以消毒剂洗浴或淋浴并无明显预防SSI的效果，但其局限性在于纳入的原始研究中多数存在质量不高的缺陷。

尽管CDC「强烈推荐」患者在接受择期手术前进行消毒剂淋浴，但当前并无充分证据表明术前消毒剂淋浴能有效降低术后感染率。同样，术前淋浴结合其它预防措施如鼻腔病原菌筛查的效果也仍然不得而知。

抗菌衣着

另一种给予消毒剂的方法是在计划手术的区域局部覆盖浸润了洗必泰的衣物。目前的相关研究均表明，术前一天以洗必泰浸润的衣物覆盖于计划手术的区域进行清除定植菌处理的病例，术后SSI的发生率均明显低于未进行相应处理者。

术中皮肤准备

术中皮肤准备的目的是于手术切口前进行手术区域皮肤灭菌，并于整个手术期间保持灭菌效果。最常用的方法是采用市售皮肤消毒溶剂，但不同产品的有效成分作用机理各不相同。临床上最常使用的皮肤消毒剂是碘和洗必泰与异丙醇组成的混合剂。

研究所涉及的解剖部位有所不同，因此不同消毒剂清除细菌的效能可能与解剖部位有关，其原因可能在于某些部位定植的细菌量较少。此外，在手术操作期内还可能存在某些部位出现细菌再次定植的现象。

除了上述间接标准之外，更重要的观测标准应该是皮肤准备对术后SSI发生率的影响情况。但到目前为止，仍无确切的临床证据表明不同的皮肤消毒剂在降低术后SSI方面具有显著差异。

目前临床上还可以在手术开始前以液状的微生物密封胶涂抹于手术区域皮肤表面。尽管这被认为可以通过阻隔皮肤菌株对手术切口的污染从而降低SSI发生率，但尚无确切证据支持这一理论。

手卫生

当前手术医师进行手卫生时采用的方法与病人皮肤处理相似。Fletcher等在一项综述中总结了最新的临床证据，结果发现尽管含葡萄糖酸氯己定的外科刷手法能有效降低皮肤定植菌株数，但术后SSI发生率并无差异。

伤口冲洗及万古霉素粉剂的使用

伤口冲洗能清除组织碎屑，减少细菌污染。尽管有研究发现以稀碘伏液冲洗伤口能显著降低术后SSI发生率，而且并无不良反应和/或不良事件发生，但在美国这种做法并未得到FDA的批准。

研究也表明，后路脊柱内固定手术病例在关闭伤口之前于创腔中放入适量万古霉素粉剂能显著降低术后伤口感染率。

闭式引流

脊柱外科术后留置引流管的目的在于减少创腔中积血量，理论上这样做有助于防止硬膜外血肿形成及伤口并发症。但由于引流管与体外环境相通，因此有增加SSI的可能性。

2007年的一篇Cochrane综述评估了36项研究5,464例接受不同骨科手术治疗的病例，结果显示是否留置引流管者术后伤口并发症发生率如伤口感染、血肿形成、伤口裂开及再手术率等并无显著区别。而留置引流管的病例中更多需要输血者。

抗菌缝线

目前临床上已经使用抗菌缝线来缝合伤口以降低SSI发生率。体外研究证明三氯生涂层的抗菌缝线能使革兰氏阳性和阴性细菌的粘附率降低75%。临床研究也证实了抗菌缝线降低SSI的有效性。但使有抗菌缝线的费效比仍然需要进一步明确。

总结

文献中已有充分证据表明在术前、术中、术后调整特定的指标至最佳状态能显著降低术后发生SSI的风险，其中最重要的是术前将患者身体状况调整至最佳状态。

最近的研究资料提示制度化的MSSA/MRSA检测及病原菌清除计划能显著降低SSI的发生率。随着相关工作的进展，更为详细的循证处置方案将有助于使发生SSI的风险最小化。