浅谈儿童慢性咳嗽

       儿童慢性咳嗽是儿科常见病，占儿科门诊就诊患儿相当大的比例，也是比较难以解决的问题之一。经常遇到一些患儿反复就诊咳嗽却比较难愈的情况，有鉴于此参考相关文献，谈谈有关儿童慢性咳嗽以及中医药治疗是否有优势等问题，希望对您有所帮助。

一. 儿童慢性咳嗽定义

       咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。

二．儿童慢性咳嗽病因

1．特异性咳嗽

       指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。

2．非特异性咳嗽

       指咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查「E/A」，对这类患儿需要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B〕。

       呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。

       急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1) 近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色痰；(3) 胸X线片检查无异常；(4) 肺通气功能正常；(5) 咳嗽通常具有自限性；(6) 除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

3. 咳嗽变异性哮喘

       咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。临床特征和诊断线索有：(1) 持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

4.上气道咳嗽综合征

       各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。建议采用上气道咳嗽综合征，这一名称取代鼻后滴漏(流)综合征。

       上气道咳嗽综合征的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁粘液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开日处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁粘液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。

5. 胃食管反流性咳嗽

       胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%一65%，1一4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15%。

       胃食管反流性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

6.嗜酸粒细胞性支气管炎

       嗜酸粒细胞性支气管炎被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。嗜酸粒细胞性支气管炎的 临 床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%；(5)口服或吸人糖皮质激素治疗有效。

7. 先天性呼吸道疾病

       主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。本症常被误诊为哮喘。

8. 心因性咳嗽

       儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

9.其他病因

       (1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1一3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进人小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进人“沉默区”。

       (2) 药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3一7天可使咳嗽明显减轻乃至消失。p肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。

       (3) 耳源性咳嗽：2%一4%的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

三．儿童慢性咳嗽中医药治疗有优势

       儿童哮喘和慢性咳嗽小儿常见的呼吸道疾病，近年来世界范围内的患病率均呈上升趋势，严重的危害了儿童的身心健康，并造成许多患儿家庭的精神和经济负担。故越来越引起医学界的广泛重视。目前，西医对儿童哮喘的治疗以支气管扩张剂联合糖皮质激素或联合抗过敏药物为主，其近期疗效尚可，一但停药后咳嗽极易复发，加之部分患者不愿意接受长期治疗，故远期疗效并不理想，且有产生副作用之虞。由于我国存在着得天独厚的中药资源，采用中医药治疗儿童哮喘和慢性咳嗽有着广阔的前景。采用中医辨证施治治疗儿童慢性咳嗽有着明显优势, 取得了比较好地疗效。