甲状腺结节细针穿刺细胞学检查评估

张永侠  张彬  张智慧  郭会芹  王勇  徐震纲  唐平章

[摘要] 目的 探讨甲状腺细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration，FNA）检查的临床价值。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续病例。B超引导下穿刺218例（46.0%），触诊穿刺256例（54.0%）。细胞学诊断结果分为六级：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。将其中157例手术患者术前细胞学诊断结果与术后组织病理学诊断结果进行比较。结果 157例手术治疗患者的甲状腺FNA各级结果中，恶性比例分别为：无法诊断2/7、良性16.7%（9/54）、不典型细胞3/9、滤泡样肿瘤1/3、可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%。阳性预测值90.5%。结论 甲状腺细针穿刺细胞学诊断能够对甲状腺疾病提供较为准确的术前诊断。六级诊断方法有助于临床治疗方案的选择。北京大学肿瘤医院头颈外科张彬

[关键词] 甲状腺结节；活组织检查，细针；外科学；诊断

作者单位：100021 北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所头颈外科

通信作者：张彬，Email：docbinzhang@hotmail.com

 

甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1]。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，FNA开展很少，甲状腺结节诊断不清，从而导致过度治疗现象严重。现将中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初步应用的经验报道如下，希望引起同行重视。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析我院自2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续患者的临床及病理资料。其中男109例，女365例，男︰女=1︰3.4；年龄9～83岁，中位年龄49.0岁。穿刺方式：触诊下甲状腺穿刺256例（54.0%），超声引导下穿刺218例（46.0%）。

二、设备

    超声引导下FNA使用日本Aloka全数字化纯净声束成像平台的彩色多普勒超声诊断仪-prosound α10，高频探头型号为UST-5412（4～13 MHz 34 mm）。注射器及针头采用美国BD公司一次性使用塑料无菌5 ml注射器及22G针头（0.7 mm×38 mm）。液基细胞学检查细胞固定液为ThinPrep®CytoLyt®溶液，细胞收集管采用美国Midsci公司专用收集离心管。玻璃载玻片及95%酒精溶液则用于常规细胞涂片。其他用品还包括无菌换药包、无菌橡胶手套、1%利多卡因等。

三、穿刺方法

1.触诊穿刺方法：适用于可以明确触及或直径大于1.5 cm的实性结节或实性成分大于50%的囊实性结节[1]。穿刺过程如下：患者取仰卧体位肩下垫枕，头偏健侧。局部0.5%碘伏消毒，不做局麻。穿刺者左手固定结节，右手持针迅速经皮肤穿刺入结节。甲状腺无明显肿大时，穿刺针与皮肤角度约45°；明显肿大时可将进针角度放大。进针深度凭术者手感，针尖穿刺至肿物中心部位，助手辅助拉回针栓，造成3～4 ml左右负压。穿刺者将穿刺针于结节内反复抽吸5～10次后，拔出穿刺针。穿刺处贴无菌辅料，并嘱患者按压10 min。操作者将注射器内穿刺物直接推至载玻片、推膜、涂片、95%酒精迅速固定后行苏木素与伊红（HE）染色。

2.超声引导穿刺方法（图1）：适应证如下 [1] ：①结节不可触及或直径小于1 cm；②囊实性结节，囊性成分＞50%；③结节位于甲状腺背面；④首次穿刺结果为无法诊断，需再次穿刺。体位同触诊穿刺，首先超声探查甲状腺，明确待穿刺的结节，以及结节的位置与深度。局部0.5%碘伏消毒，戴无菌手套，1%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持消毒后的超声探头，定位穿刺的结节。右手持针迅速经皮肤穿刺。进针角度与触诊穿刺相同。超声引导下将穿刺针刺入结节中心部位。余过程同触诊穿刺。穿刺成功后，将注射器内穿刺物直接洗入装有约25～30 ml的CytoLyt®溶液（美国Cytyc公司）的小瓶中。小瓶放入振荡器震荡15 min，600 r/min离心10 min（离心半径16cm）。弃上清，将沉淀物转入含20 ml PreservCyt液的小瓶内保存15 min。Thinprep2000®制片，95%酒精固定，常规HE染色，二甲苯透明树胶封片[2]。

3.穿刺结果判定：依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略[3]，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的金标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。

4.统计学处理：采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。采用多变量Logistic回归--偏最大似然估计前进法分析对诊断恶性结节有显著影响的变量（P＜0.05）。

结    果

474例病例中，无法诊断病例占13.1%（62/474），良性占50.8%（241/474），不典型细胞占7.2%（34/474），滤泡样肿瘤占1.5%（7/474），可疑恶性占10.5%（50/474），恶性占16.9%（80/474）。

接受手术治疗病例共157例，其中经超声引导穿刺58例，触诊穿刺99例。前者中无法诊断6例（10.3%），后者无法诊断1例（1.0%）超声引导下甲状腺FNA诊断试验的敏感度和特异度分别为87.5%和85.0%；触诊下甲状腺FNA敏感度和特异度分别为84.2%和87.8%，分层卡方检验二者差异无统计学意义（P=0.975）。

157例甲状腺FNA细胞学和组织病理学的结果比较见表1。术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，而甲状腺FNA判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为85.4%和86.9%，诊断符合率为86.0%，阳性预测值为90.5%，阴性预测值为80.3%（表2）。甲状腺FNA检查漏诊病例共13例，分别为微小乳头状癌5例（肿瘤直径均≤0.5 cm）、乳头状癌4例、淋巴瘤2例、滤泡样癌和转移性癌各1例。误诊病例共8例，分别为结节性甲状腺肿6例，腺瘤1例，朗格汉斯细胞组织增生症1例。

 

表1 甲状腺结节细胞学和术后常规组织病理诊断结果比较（例）

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细胞学诊断 例数 　                           组织病理类型                                  

                结节性甲状腺肿 腺瘤 甲状腺炎a 乳头状癌 滤泡样癌 髓样癌 淋巴瘤未分化癌 其他

无法诊断    7          5         0      0        2        0       0      0       0      0

良性      54         37         1      5        7        0       0     2        0     2b

不典型细胞  9          3         1      2        2        0       0     0       0     1c

滤泡样肿瘤  3          1         1      0        0        1       0     0        0     0

可疑恶性   42          6         1      0       29        0       1     4        1     0

恶性        42          0         0      0       31        1       4     1        4     1d 

合计       157         51         4      7       72        2       5     7        5     4 

注：a甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性炎3例、慢性淋巴细胞性甲状腺炎2例及桥本氏甲状腺炎2例；b嗜酸细胞腺瘤1例及丛状神经鞘瘤1例； c转移性癌1 例；d朗格汉斯细胞组织增生症1例

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表2 术前超声及FNA诊断性试验四格表（例）

彩超定性

病理定性

总计

 

恶性

良性

 

阳性

70

15

85

  

阴性

21

51

72

  

总计

91

66

157

  

 

-------------

FNA定性       病理结果     合计

          恶性     良性         

阳性       76        8       84

阴性       13       53       66 

合计       89       61      150 

注：FNA阳性包括可疑恶性、恶性；阴性包括良性、不典型细胞及滤泡样肿瘤；不包括7例无法诊断病例

 

157例术后病理共91例恶性患者，占术前甲状腺FNA不同诊断级别的比例分别为：无法诊断2/7，良性16.7%（9/54），不典型细胞3/9，滤泡样肿瘤1/3，可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。

单因素分析对单因素分析对诊断甲状腺恶性结节有影响的变量包括：年龄、性别、穿刺结果、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平、结节大小、血流、钙化性质、囊实性以及结节的边界，其中性别、FNA结果、血流、钙化性质、囊实性以及结节边界对诊断甲状腺恶性结节有影响（P值均<0.001）。将单因素分析有意义的变量行多因素Logistic多元回归分析，结果显示对诊断甲状腺恶性结节有显著影响的变量包括：FNA结果、结节的血流、囊实性以及结节钙化的性质，见表3。FNA联合术前超声检查进行结节评估，可以明显提高术前诊断的准确性（表4）。如表4所示：FNA为良性并且超声检查没有发现微小钙化，并且结节为囊实性，其恶性比例为9.4%；如果FNA为良性，但是超声检查有恶性征象如微小钙化、血流、实性结节，结节的恶性比例就会升高：合并血流丰富为13.3%，合并实性结节为22.2%；如果FNA提示为可疑恶性并且超声检查发现微小钙化，那结节就有93.3%可能为恶性。

 

表3 Logistic多因素分析结果

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临床变量 偏回归系数  标准误 统计量  P值    OR值   95%CI              赋值说明           

FNA（1）  -0.024    0.825 0.001   0.977  0.976 0.194～4.918  无法诊断、不典型细胞滤泡样肿瘤=1

FNA（2）   2.993    0.646 21.449   0.000 19.944 5.620～70.777 可疑恶性、恶性=2

血流       1.651    0.597 7.641   0.006  5.210 1.617～16.791 无血流或环绕血流=0，中心血流、血流丰富=1

钙化       3.776    1.345 7.889   0.005 43.656 3.130～608.851无钙化、斑片状或大片状=0、点状钙化=1

囊实性     1.663    0.680 5.976   0.015  5.273 1.390～19.997  囊性或囊实性=0、实性=1              

注：FNA（1）：无法诊断、不典型细胞或滤泡样肿瘤；FNA（2）：可疑恶性及恶性

 

表4  FNA联合超声检查诊断结果（例次）

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FNA+超声检查征象              病理结果        恶性比例（%）

                          恶性    良性                     

良性+无微小钙化+囊实性     3       29           9.4

良性+微小钙化              1        2           1/3

良性+血流丰富              2       13           2/15

良性+实性结节              4       14           4/18

可疑恶性+实性结节         31        5          86.1

可疑恶性+微小钙化         14        1          14/15

可疑恶性+血流丰富         25        2          25/27     

手术治疗157例患者中，共有135例行术中冰冻病理检查，其诊断甲状腺结节敏感性和特异性分别为95.8%和98.4%。漏诊3例术中冰冻病理均诊断结节性甲状腺肿伴囊性变，而术后组织病理分别诊断为结节性甲状腺肿局灶恶变滤泡性乳头状癌、直径0.1 cm的微小乳头状癌以及高分化乳头状癌。误诊的1例患者术中冰冻病理诊断为恶性肿瘤（淋巴瘤？髓样癌？），术后病理证实为朗格汉斯细胞组织增生症。

 

讨    论

甲状腺结节是一种临床十分常见的疾病。借助高分辨超声检查，正常人群的甲状腺结节检出率高达13%～67%[4]。绝大多数甲状腺结节是良性病变，只有约5%～15%是恶性肿瘤[5]。无症状的良性结节不需要手术治疗[6]。因此，临床上如何准确地鉴别甲状腺结节的良恶性就显得尤为重要[6]。2009年美国甲状腺协会发布了《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第3版）》（以下简称2009 ATA指南），其中明确指出FNA是术前评价甲状腺结节最准确及性价比最高的诊断方法（建议等级为A级）[1]。

    多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%～98%（中位数83%），特异度72%～100%（中位数92%）[7]。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%[3]。本组病例甲状腺FNA敏感度为85.4%，特异度为86.9%，细胞学诊断与组织病理学诊断偏差为14%，均与文献报道相符合。作为筛查肿瘤的诊断性试验，敏感度尤为重要。本组13例漏诊病例，但其中有病理诊断较困难的淋巴瘤和滤泡样癌3例，转移性癌1例，直径≤0.5 cm微小乳头状癌5例。诊断滤泡样癌主要取决于包膜及血管侵袭，需要依靠组织病理学诊断；淋巴瘤无法单纯依靠细胞学诊断；对于微小乳头状癌，“2009ATA指南”明确指出甲状腺结节≤0.5 cm时即使超声检查提示恶性征象也可不予甲状腺FNA评估，其原因与微小乳头状癌的预后好相关。Noguchi等[8]报道2070例微小乳头状癌患者，直径≤0.5 cm微小乳头状癌35年局部复发率仅3.6%，而直径0.6～1.0 cm微小乳头状癌35年局部复发率也只有13.2%，总的20年生存率可达99.4%。

本组采取超声引导与触诊两种方法进行甲状腺FNA。虽然两种方法的敏感度和特异度经分层卡方检验比较差异无统计学意义，但考虑两种检查方法的适应证不同，超声引导穿刺病例多为甲状腺结节小于1 cm、结节性质为囊实性结节（囊性成分大于50%）或结节位于甲状腺背面，这些因素均会增加穿刺的难度，因此目前普遍认为超声引导甲状腺FNA较触诊下甲状腺FNA更为准确[9,10]。超声不仅可准确引导穿刺，FNA联合超声征象（微小钙化、血流丰富及实性结节）还可明显提高术前诊断的准确性。本组数据显示，术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，较甲状腺FNA检查略差。但FNA联合超声征象进行结节评估明显提高术前诊断的准确性。

   目前，对于如何依据甲状腺FNA分级诊断结果来处理甲状腺结节仍存争议[1，5]。国外多数指南建议[1，11]，对于初次甲状腺FNA无法诊断的病例，建议再次行甲状腺FNA检查，并强调行超声引导下FNA。其原因为再次穿刺病例中有83%病例可以明确诊断，且有8.5%为恶性。但结合国内情况，建议初次甲状腺FNA诊断结果为无法诊断时，应结合超声检查结果，如存在沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，均建议行手术治疗。如无恶性征象，且不伴随临床症状，可随诊观察6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。本组共62例无法诊断病例，其中临床随诊55例，手术治疗7例，7例中术前超声考虑为恶性2例，良性5例，术后病理证实恶性比例为2/7，与Chow等[11]报道的37.0%（10/27）相近。

对于甲状腺FNA诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊（2009ATA指南建议等级：A级）。本组中187例（77.6%）良性病例选择了临床随诊。选择手术治疗54例术后病理证实9例（16.7%）为恶性，其中微小癌5例和淋巴瘤2例。漏诊的5例微小癌的结节直径均≤0.5 cm，虽漏诊但不影响预后[8]。因此，本组经甲状腺FNA联合超声检查，可能影响预后的3例漏诊病例约占5.56%（3/54），与国外相关文献报道漏诊率1%～11%相一致[7]。

    临床上认为不典型细胞为甲状腺良性病变，但不能完全排除滤泡样肿瘤及甲状腺乳头状癌可能，多数文献报道其恶性比例为5%～10%[12]。本组病例中FNA结果为不典型细胞的恶性比例为3/9。Baloch等[13]报道194例FNA穿刺为不典型细胞病例，其恶性比例为48%；经再次穿刺，约77%病例可以明确诊断。因此，对于FNA提示伴有不典型细胞，建议结合超声检查结果，如伴有沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，可行手术治疗；如无恶性征象，且无临床症状，可随诊观察，6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。

    FNA提示为滤泡样肿瘤病例占恶性肿瘤的20%～60%[13-16]，且滤泡样肿瘤术前超声检查和临床体检均无法提示肿瘤性质[16]。因此，多数临床指南建议FNA结果为滤泡样肿瘤时应行手术治疗，手术方式可行一侧腺叶或一侧腺叶及峡部切除。通常将术中切除肿物行冰冻检查，但对于术中快速冰冻病理检查是否能鉴别肿瘤的良恶性仍有争议，多数学者认为术中快速冰冻无法区分滤泡癌和滤泡性腺瘤[12]。本组手术患者中，滤泡样肿瘤仅有3例，其中2例术中冰冻良性，术后病理诊断1例为结节性甲状腺肿，另一例为甲状腺腺瘤，1例恶性送检的颈部淋巴结诊断为甲状腺癌转移，最后组织病理证实为滤泡癌。

对于甲状腺FNA细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗（2009ATA指南建议等级：A级）。本组FNA结果为可疑恶性50例，84.0%（42/50）病例行手术治疗，术后组织病理确定恶性占83.3%（35/42），与Yang等[3]报道相一致。对于FNA诊断为恶性甲状腺结节，其恶性比例为97.6%。本组FNA结果恶性的42例患者中，41例术后病理为恶性，只有1例误诊，后经组织病理及免疫组织化学检查确诊为极为少见的朗格汉斯细胞组织增生症。该误诊病例术中冰冻病理亦误诊为甲状腺未分化癌，不除外淋巴瘤。而本组术中冰冻病理检查诊断甲状腺结节敏感性为95.8%。因此，甲状腺结节术前经FNA细胞学证实为恶性，术中不一定行冰冻病理检查[17]。

甲状腺FNA是否会导致肿瘤种植一直是临床医生及患者最为关心的问题。细针穿刺的针头规格在22G与27G之间，对应的内直径为0.7 mm和0.4 mm，明显降低了种植的风险。文献报道中，美国1年行甲状腺FNA检查患者达28.8万例，截止2010年1月，报道甲状腺FNA导致肿瘤种植的累计19例[18]，且有报道称经皮腹腔FNA引起肿瘤种植的可能性为3/10万～9/10万[19]。由此可见，甲状腺FNA是安全可行。

综上所述，甲状腺FNA细胞学检查能够对甲状腺结节提供相对准确的术前诊断，六级诊断方法有助于临床治疗方案的选择。通过此检查，大多良性结节病例可避免手术。且FNA联合超声可进一步提高术前诊断准确率。

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（收稿日期：2011-07-30）

（本文编辑：李静）