为什么有的甲状腺相关性眼病不伴有甲亢？

四、为什么有的甲状腺相关性眼病不伴有甲亢？

甲状腺相关眼病临床上常表现为两种类型： 甲状腺功能异常性眼病和甲状腺功能正常性眼病。

两种类型的主要鉴别要点

功能异常型甲状腺相关眼病大连210医院眼科兰守夕

功能正常型甲状腺相关眼病

TAO眼部体征，同时伴有甲状腺功能亢进

单纯具有眼部体征，而甲状腺功能检查正常（少数甚至减低），但TSH等内分泌素或某些抗体可表现异常

多双眼发病

多单侧或双眼先后发病

多见于中青年女性

中年男性

炎症反应明显，病变易缓解，也易反复

炎症反应不一，早期轻微，中晚期严重，病变持续进展

眼眶软组织发生纤维化病变较迟缓

受累组织较早发生纤维化病变

对糖皮质激素治疗敏感

对糖皮质激素治疗稍差

临床表现及其原因

1、眼睑肿胀（图1、2）：在TAO的病人很常见，眼睑肿胀在一天之中可有波动。TAO眼睑肿胀是由于水肿及脂肪增加所导致，因此通过触诊很容易和硬性病变引起的眼睑肿胀区别。但和软性病变引起的眼睑肿胀很难鉴别。在缺乏其他症状时，眼睑肿胀在TAO的初期容易被忽视，从而对眼睑肿胀进行的眼睑成形术可导致眼睑不能闭合的恶果。标准情况下，应反复照相来检测眼睑肿胀的情况。

2、眼睑退缩（图3、4）：表现睑裂开大，角膜上缘和上部巩膜暴露。两眼凝视，向下看时，上睑不立即随眼球向下移动，导致角膜上方的巩膜暴露，即眼睑迟落征，眼睑退缩是TAO最常见的症状，而非眼球突出，眼睑退缩发生率占70%以上。但眼睑退缩并不是TAO特征性的表现。

3、眼球突出（图5）：单侧或双侧眼球轴性突出，多为轻度或中度，TAO眼球突出是由于眼外肌及眶脂肪增加所引起，单纯依靠眼球突出的存在并不能确诊TAO。但是，必须认识到TAO是引起单侧和双侧眼球突出最常见的原因。报道显示，TAO眼球突出的患病率是60%。眼球突出不完全取决于眶内压的高低，有的患者眼球突出度非常明显，但眶压尚有弹性感；有的患者眼球突出不甚明显，但眶后部压力很高，视神经严重受压，容易造成压迫性视神经病变。

4、眼外肌运动受限（图6）：眼外肌主要表现为肥大，早期出现水肿，细胞浸润，晚期发生变性及纤维化，限制限球运动。首先受累的常为下直肌，眼球不能向外上和内上方向转动，拟似双上转肌（上直肌和下斜肌）麻痹，作强迫转眼试验（将眼球牵引向上）有阻力，说明下直肌有纤维化，不能松弛，而非上转肌麻痹。其次受累的肌肉为内直肌，引起外转受限，类似外直肌麻痹，再次为上直肌，外直肌受累最少见，由于眼外肌受累，病人常有复视。当眼球向上运动时候，由于对抗缺乏弹性的眼外肌，压迫眼球使房水流出受阻，引起一过性眼压升高。

5、角膜着色：角膜点状病变或者溃疡见于眼球不能闭合或者角膜不能湿润。长期角膜暴露容易引起真菌性角膜炎至眼内炎。对于TAO患者而言，这种现象认为是由于眼球突出及眼睑退缩继发性导致。

6、视力下降：视力下降的TAO患者见于角膜病变或者视神经受压。由于直肌肥大，压迫眼球，可使眼内压升高，肌肉压迫视神经，引起视乳头水肿，如不及时解除这种压力，可造成视神经缺血、变性、导致萎缩。对于未经治疗的TAO患者，视力下降的患病率是5%。

7、活动期还可伴有眼睑发红、结膜充血、球结膜水肿、泪阜水肿，球结膜充血，多位于内或外侧。

部分甲状腺机能亢进者，通过药物、放射性I131碘或手术治疗后，甲状腺机能亢进控制，但眼征反而加重。表现为急性高眶压、疼痛、双眼睑和球结膜高度充血、水肿，眼球高度突出，闭睑不全，角膜外露，眼球固定，名恶性眼球突出，多见于男性。

五、如何区分甲状腺相关性眼病的严重性和活动度？

   对于甲状腺相关性眼病来说，并没有区分其严重度或活动度的金标准，目前严重度分级标准包括

1、CAS评分标准：是Mourits等根据活动期的临床表现所拟订，内容如下：

评分

症状

1

自发性球后疼痛

1

眼球运动时疼痛

1

眼睑发红、充血

1

结膜弥漫性充血、发红

1

眼睑水肿

1

球结膜水肿

1

泪阜水肿

当分数大于等于3分时被认为是活动性甲状腺相关性眼病，分数越多高，活动度越高。

2、VISA评分标准：是结合了CAS和NOSPECS两种分级系统而成的，其核心内容包括视力（是否存在视神经病变），炎症（0-8分或轻、中、重度），斜视/眼球运动性（0-3分），突眼/角膜暴露（轻、中、重度）共4项。

    根据2009年EUGOGO发布的关于甲状腺相关性眼病的治疗建议，他们并未明确提供一个具体的临床分级或评分系统，而是推荐将病人分为“轻度、中至重度、威胁视力”三类来明确眼病的活动度，并给予了相应的治疗建议。

    1）视力受威胁: 患者有甲状腺相关性眼病所致的视神经病变（DON）和/或角膜损伤。这种情况需要立即干预。

    2）中重度: 患者没有视力威胁，但患者的眼病已经严重影响日常生活而需要进行免疫抑制治疗（活动期）或手术干预治疗（静止期）。这期的病人常有下述一项或多项临床表现：眼睑退缩≥ 2mm，中度到重度的软组织侵犯，眼球突出≥3mm（同种族同性别正常人群），间断或持续性复视，轻度角膜外露。

    3）轻度：患者的症状或体征对日常生活影响轻微，不需要进行免疫抑制治疗或手术干预。他们常仅有或多个如下表现：眼睑退缩<2mm，轻度软组织受累，就相同人种和性别而言眼球突出较正常<3mm，无或短暂出现的复视，角膜暴露症状对润眼剂有效。

    根据EUGOGO的报告:轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。轻度GO 病程一般呈自限性，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢为主，如戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状；使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角膜；抬高床头减轻眶周水肿；戴棱镜矫正轻度复视。控制甲亢是基础性治疗，因为甲亢或甲减可以促进GO进展；同时应当告知患者戒烟。轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效，例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反，对于病史较长的病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要眼科康复手术矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。

  六、甲状腺相关眼病激素治疗与眼眶局部放射治疗效果好吗？

   甲状腺相关眼病尽管轻症患者无需特殊治疗，但仍有5%的患者会发展至重度而需要治疗。尽管近年来对TAO病因和发病机制的研究取得了明显进展，但在治疗方面仍然存在着许多困难。目前临床上除手术外，常用的治疗手段即激素治疗与眼眶局部放射治疗。

激素治疗是当前最常用的治疗方法，用药方法有口服、球后注射及静脉用药三种。其主要作用机制就在于免疫抑制作用及非特异性抗炎作用，同时可抑制眼眶成纤维细胞合成糖胺聚糖（GAGs）。如无禁忌症，处于临床活动期的中重度患者及威胁视力TAO患者均可使用。全身激素治疗适用于病程短，伴显著眼部软组织炎症者效果较好；慢性病程1年以上，无或轻度炎症，眼球突出稳定及其后遗症通常不用全身激素治疗。口服激素治疗主要是对软组织改变、近期受累的眼肌疗效较好，一些随机实验研究，比较了口服激素与其他治疗方法，显示其对33%-63%TAO患者有较好的疗效。静脉注射皮质类固醇，其疗效优于口服激素用药，有效率分别为80%与50%，常采用较大剂量冲击治疗。对于糖尿病等不适宜使用全身激素治疗的患者，为减少皮质类固醇所致全身不良反应，可采用球后注射法治疗活动期眼病，但其效果相对较弱。长期使用激素，可能的副作用有：类Cushing表现，糖尿病，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等，因此使用前应取得患者的知情同意。

此外，眼眶局部放射治疗近年来也逐渐被广大TAO患者所接受，广泛应用于TAO的临床治疗。其作用机制是射线照射眶内组织，杀伤眶部浸润的淋巴细胞及炎性细胞，从而抑制细胞因子的释放，使眼眶成纤维细胞增殖及GAGs形成减少。眼眶局部放射治疗，累计剂量通常为20Gy，分成10次剂量在2周期间完成，这是最常使用的方法；也可以每天2 Gy在20周内完成，有效且易于耐受。糖尿病、高血压视网膜病变者是眼眶局部放射治疗的禁忌症，威胁视力TAO患者并不推荐使用放射治疗。

近期的研究显示激素联合眶部放射治疗较任何一种单一治疗更有效且更持久。联合治疗可以有效地利用激素的快速起效特征和放疗的持久作用。此外，激素可预防放疗引起的一过性炎症加重效应， 而放疗则可降低激素停用后的复发率。因此，对于TAO患者，针对不同的个人情况具体化的使用激素或者放射治疗是该疾病治疗的重中之重，同时由于二者相互之间的治疗放大效果，提示临床工作者应更加注重二者之间的联合应用。

七、哪些甲状腺相关眼病患者需要接受手术治疗？

TAO的手术治疗的目的是改善患者眼部功能和外观。由于抗炎治疗不能完全改善症状，治疗性手术对于患者就尤为重要，主要包括：眶减压术、斜视矫正术、眼睑整形术。

（一）手术时机的选择

手术常在疾病的非活动期进行，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜损害。此类患者若静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解，即应当采取手术治疗。

（二）手术顺序的选择

手术治疗常包括多种步骤：1、眶减压术；2、斜视矫正术；3、眼睑整形术。由于眶减压术可以解决眼球突出的问题，并影响眼球活动度和睑裂宽度1，所以应当首先进行。其次，应行斜视矫正术，因为眼位调整后更容易观察眼睑位置，且下直肌后徙术后可能导致下睑退缩的发生。最后，眼睑整形手术可以根据患者的意愿进行，假性眼睑退缩常在减压术后得到改善。

（四）  眶减压术

1、TAO患者眼眶容积增加

TAO眼球突出的主要发病机制为炎症浸润、脂肪增加、眼外肌增粗导致了眼眶容积的增加2。眼眶容积的增加导致了眼眶压力的增高，而引起眼眶静脉回流受阻、眼内压升高和眶内容物的突出。扩大骨性眶腔和眶脂肪切除可以阻止不可逆损害的发生、回纳突出的眼球3。

2、手术适应证

（1）改善外观，目前已成为眶减压的首要指征；（2）压迫性视神经病变；（3）暴露性角膜炎；（4）作为其他眼科治疗的辅助性治疗4；（5）静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。

3、手术方式的选择

最佳手术方案取决于是否存在视神经受压和眼球突出程度。术者的主观倾向、患者对手术干预的态度和期望等也影响着手术方式的选择。眼球突出的回退量取决于减压眶壁的数量和脂肪组织是否切除。内壁、外壁、下壁是常见的手术选择。

（1）对于视力威胁型TAO患者，视神经的主要压迫都来自于眶尖，由于后部筛房细胞延伸到颅骨中央，与视神经靠的很近，因此使眶脂肪减压到筛骨后房对于解除视神经的压迫是十分必要的5。筛骨有大量的气房，为眶减压提供了大量的空间，内下壁减压对于眼球突出的回退非常有效，但易引起术后复视。内外壁联合减压术（平衡减压术），是眼眶内软组织向两侧减压的平衡减压术，术中去除对称的眶壁，最大程度维持解剖对称性，术后眶内软组织平衡移位，从而减少术后复视的发生6。非常严重的病人需要三壁减压，可以最多使眼球回退10mm或更多7。近期研究显示，深外壁减压术使传统的三壁减压的有效性提高了32%，但是并没有增加复视发生的风险8 9。

（2）对于改善外观的病人来说，手术方式已经发生了变化。为了减小术后复视的风险，外壁减压联合脂肪去除术逐渐受到关注。Chang10等观察了33例外壁减压的患者，眼球平均回退4.51mm（3-6mm），只有1例患者出现术后视神经病变。Liao10等经“swinging眼睑切口”行外壁减压联合脂肪切除术（脂肪切除约1ml），术后眼球平均回退3.8mm（1.5-4.6mm），仅2名患者出现术后新发生的复视（5.7%）。内壁和下壁减压应该只在外壁减压效果不佳时应用11 12，因为内直肌是最强有力的眼外肌，内壁减压后，其向筛窦移位，术后常出现内斜或外展受限；下壁减压后，下直肌向上颌窦移位，术后常出现眼位下移和上转受限。

（3）眶脂肪减压术：对于轻度TAO患者，去除肌锥内脂肪是有效的。上鼻窦和颧弓下眶脂肪团常用于减压术。正常眼眶的平均容积大约有8ml。尽管TAO患者的眼眶容积有所增加，但是脂肪切除也是有限的。Trokel13等指出，单纯切除眶脂肪可以使眼球平均回退1.8mm，最多回退3.3mm，并且此病人术前眼球突出度大于25mm。脂肪减压合并眶骨减压可取得良好效果12。

4、术后并发症

术后出现复视或复视加重是最常见的并发症，内下壁减压出现的风险最大14。复视主要由下直肌（向眶下壁）和内直肌（向筛窦）的离心性移位引起。由于大多数病人进行双眼手术，双眼上转受限不会导致垂直复视。然而，水平外展受限可以加剧或导致水平复视。

其他并发症包括：术中视神经导致的视力丧失、术中IOP增高、脑脊液漏、动眼神经损伤、眶下神经感觉减退、眼球突出不缓解。现代手术技术的发展，严重并发症发生率低，所以眶减压术是安全有效的。