散光的屈光手术－美国临床实践规范

作者：美国眼科学会    

   当眼的屈光组成部分不是一个球形就会造成散光，导致光线不能汇聚在一个点上。屈光性散光可以被分成角膜散光、晶体散光和视网膜散光。大多是散光使角膜来源的。晶体散光是晶状体表面不平整或者晶状体内部屈光率不同造成的。 大连210医院眼科兰守夕

　　在规则散光中，折射率从一个子午线成功的向另一个子午线变化，每条子午线上的各点曲率都是相同的。折射率最大的和最小的子午线总是处于90度垂直状态。
　　在圆锥角膜或者其他角膜膨出疾病中的不规则散光中，点与点之间散光的轴和度数各不相同。
　　用于矫正散光的透镜（球柱镜）的几何表面称为斯图姆类圆锥。斯图姆类圆锥有两条焦线，每条焦线与球柱镜的一个主要子午线平行。这两条焦线的位置确定了散光的一种分类方法（在调解麻痹的情况下）
单纯散光：一条焦线位于视网膜上
近视散光：两条焦线均在视网膜前
远视散光：两条焦线均在视网膜后
混合散光：一条焦线在视网膜前，另一条焦线在视网膜后 　
　　两种用于治疗散光的手术方法为光性屈光性散光矫正角膜切开术prk或者park以及散光矫正角膜切开术（ak）。  

光学屈光性散光矫正角膜切开术
　　光学屈光性散光矫正角膜切开术是最早用来矫正散光的屈光性激光手术。在park中，在角膜基质上进行椭球形切削来同时矫正球面的和散光的屈光不正。椭圆形的切削和球形切削或者依次进行或者同时进行，这取决于散光相对于球面屈光不正的大小。
　　现在park切削也可与lasik相结合。目前，只有规则散光是fda批准的使用准分子激光治疗的适应症，可以通过prk或者lasik技术使用宽柱、可变裂隙扫描或者飞行光点的激光模式进行。激光切削或者是将陡峭的子午线变得扁平、或者将扁平的子午线变得陡峭，或者两者都有（双曲面或者交叉柱状切削），这取决于激光及对特定屈光不正的运算法则。总之，交叉柱状或者双曲面切削与单纯将陡峭的子午线变得扁平或者将扁平的子午线变得陡峭比较，切削的组织更少、对球面值的影响更小。
　　远视散光激光矫正需要特定的软件，通过使用不同的切削模式达到去除尽量少的组织获得尽量大的效果的目的。在美国由fda批准的激光体现了这些原则。
　　对于某些屈光手术后产生不规则散光的情况，可以使用基于角膜地形图的个体化切削程序来治疗不规则散光。个体化切削程序是建立在波前技术的基础上，目前被用于治疗不规则散光。
手术技术
　　将prk和lasik的标准方法应用到散光的治疗中。在散光的治疗中对光轴的矫正是至关重要的，如果矫正散光的切削和散光真正的轴不一致，效果将会差很多。因为当患者从坐位转变为仰卧位时，眼球会有旋转，所以在激光手术之前患者直立坐位时在手术眼上做参考标记是很有用的。这些标记在术中可以用来校准以消除眼球旋转的影响。要特别注意患者的头位，保证脸的平面与激光光柱垂直。此外，使用固定环或者追踪器可以帮助稳定眼球、提高散光性切削位置的准确性。
　　手术医生应该了解计划切削的范围。在治疗近视散光的lasik术中，需要特别注意lasik皮瓣下的基质床直径足够大，能够将治疗的长轴包含在内。此外，手术医生应该注意到计划切削短轴的长度与暗环境下瞳孔直径之间的关系。
结果
　　一项对lasik治疗单纯近视、混合和单纯远视散光的回顾性研究证明85%的术眼在术后视力可以达到或者超过20/40，95%的眼屈光状态在目标矫正度数1d范围内。没有术眼出现最好矫正视力下降。一项前瞻性多中心非对照性病例研究对113只lasik治疗的散光眼进行研究，这些眼近视最高为-11.0d、散光最高为-5d，6个月的随访发现52%ucva结果达到20/20，74.5%视力达到或者超过20/25，94.1%视力达到或者超过20/40。没有眼出现bcva下降超过两行。向量分析显示99%的柱面被矫正。
光学副反应和并发症
　　激光治疗散光后的眼在暗环境下可能出现眩光和幻影症状，一部分原因是暗环境下瞳孔直径变大超过切削的短轴。其他并发症包括散光的不完全矫正或者诱导新的散光出现。
医学副反应和并发症
　　prk和lasik治疗散光的医学副反应和并发症与治疗近视是一样的。（见第10页近视的屈光手术章节）
矫正散光角膜切开术（横向的或者弓形的）
　　矫正散光角膜切开术是在旁中央角膜制造横向的或者弓形的切口在改变角膜的弯曲程度，从而减小或者消除角膜散光。矫正散光角膜切开术的原理是横向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午线变得平坦，使与其呈90度角的子午线变得陡峭。切口通常在相反的位置做一对。矫正散光角膜切开术光学区较小时可使术后并发症的发生率更高。此手术可以单独进行，也可以与其他角膜屈光手术联合使用。临床经验现实切口应该足够深（大约90%角膜厚度）以达到预期的效果。
　　ak的另一种方法是制作较浅但是更长的切口（弓形长度的90%）使术后角膜球性得到改善。
　　尽管有大量关于ak在动物眼、尸体和患者上应用的报告，但是不管是关于单独手术还是与其他手术联合，这些研究中很少有良好对照的前瞻性临床研究。一项关于ak的前瞻性评价证实散光可以减少1d到6d的散光，但是可预测性较差。一项研究回顾性的比较了矫正散光的lasik和ak，两种手术方法获得的向量矫正和视力没有显著差异，除了对于超过2.00d的近视散光，lasik手术使40%患者未矫正视力达到或超过20/20，而ak售书中只有7%的患者如此。两种方法均有很低的比例发生最好矫正视力下降。
　　ak手术的并发症包括前房穿孔、屈光回退、伤口裂开、感染性角膜炎、不规则散光和纤维斑痕形成。如果ak和rk的切口交叉，伤口愈合问题很普遍，没有配对的回顾性研究报告ak术后患者的满意度。
　　在角膜缘松解切开术是ak手术的一种变化形式，此种手术是在散光最陡峭的两个半轴的角膜缘血管弓各做一个切口来治疗1.5d以下的散光。每个切口将有安全保护的刀预先设定到计划的深度（大概600微米），在有血管的角巩膜缘切开大概45到60度（约4.5mm到6.0mm的弧形），具体取决于散光的程度。角膜缘松解切开术可以单独进行也可以与白内障摘除和iol植入术联合进行来减少术前已存在的角膜散光。