我眼中的综合医院产科

    几乎所有医学生大学毕业的时候，梦想的工作都是首选综合医院，后面才是专科医院，我也不例外，大学毕业后一直想去一家三级综合医院，干干外科，想像着刀起刀落的感觉...... 阴差阳错，也是命运的安排，大学后直接去了淮安市妇幼保健院，一干就是十五年，主要从事妇产科临床工作，特别是产科的工作。

    刚工作，对妇幼和综合医院的比较，不是比较哪个科室好，而是哪个医院大，也就是一个医院的综合实力，每个城市医院排名第一第二的肯定是市级综合医院，后面排名才轮到专科医院，比如妇幼，传染病院，精神病院。妇幼医院基本上都在老城区，很小，一点点大，就像当年迈进医学院的大门，想像着大学无限大的时候，现实却是我们那个年代的医学院都特别小，小的可怜，一直羡慕综合性大学和师范大学，郁郁葱葱，枝繁叶茂，像个大学。当年一进妇幼的门，第一感觉就像我们念书的时候进了医学院，很小很小，没走二步就到头了，破破烂烂.....但就是那个小小的地方，是我青春的地方，成长的地方，是我的家......

    一进临床，就脱离不了苦海，干活，干活，还是干活，特别是产科，永远收不完的产妇，永远开不完的剖宫产，人的生理特性决定了人是在夜里生宝宝，生着生着就会碰到稀奇古怪的病人，我的形容就像是植物大战僵尸，一波一波的小怪兽，最终会来大怪兽，但最终都是要血战到底，其实就是产科合并症和妊娠并发症的病人，有些能处理，有些还真处理不了。我以前单位有内科，但是没有内科病房，更不要说像综合医院的心内科、血液科、呼吸内科、神经内科、ICU......，外科只有小儿外科，没有成人外科。

    下面我就举例子讲讲在原单位和综合医院的体会（仅代表个人）。

综合医院的强

1、血永远是产科医生的痛

    产科医生最常遇到也是最怕的产科并发症之一的就是产后大出血。产后出血也是目前孕产妇死亡原因的第一位，产科医生在处理产后出血的经验是逐年积累起来的，按揉子宫、宫缩剂，缝合技术......出血到一定程度，体内的凝血物质大量流失，最关键的一步就是输血。在临床，就称作是“要血”，早期的妇幼是没有血库的，因为妇幼用血的科室太少了，即使后来有了血库，血库的血也不多，跟综合医院的备血量不在同一个级别，在妇幼，抢救病人，要血永远是最难的事，不干产科的人永远体会不到产科医生对血的渴求和焦躁，只要是原单位的同事，都知道我师父是个急性子、大嗓门，特别是抢救产科大出血的病人，有时候她的呼叫接近歇斯底里，整个手术室都听到她的咆哮声（主要是叫血）。回想这二年我抢救的二例难治性产后出血无限接近死亡的病例，其中一例是2018年休克血压测不出直接手术的病人（微医里面有二次血压测不出的贴子），如果放在当年的妇幼，没有血库强有力的支援，几分钟血就到手术室了，后面的血更是源源不断，病人是不可能抢救过来的。另外一例抢救后，整整一个星期，我觉得我的心快不跳了（产科的压力，难！）。

2、产后出血强有力的一道防线是什么？

    其实除了产科医生的缝合及压迫止血外，介入下行子宫动脉栓塞术是止血的非常有效的一种方法。介入科在综合医院开展比较早，想当年妇幼没有介入科的情况下，如果病人需要栓塞，都是到最近的市二院行栓塞止血的，往往转诊到另一个医院，即使非常非常近（直线距离1公里不到），转诊到介入手术也需要一小时。产后大出血，抢救是分秒必争，每做一步决策都很难，每次都是老主任们讨论下一步方案，我们在旁边只有干着急的份，更别提家属如热锅上的蚂蚁一样焦急。那时家属都会积极配合医生做出的每一个决定，反而在保子宫与切子宫之间，更多犹豫的是主任们和院领导，时光稍纵即逝，往往大部分产妇等不到介入的时候，往往就DIC了，那时就只有切子宫保命的份了。即使妇幼有了介入科，因为病种的局限，病人的来源，整体的技术水平是赶不上综合医院的。

3、ICU是什么鬼？

    重症监护病房。所有内、外科大的抢救，病人绝大部分会需要进入ICU，需要心肺复苏支持，需要对生命指标进行连续严密监测和支持者，ICU住院的都是危重病人，都是与死神无限接近的患者。但凡产科大的抢救，首先都会请综合医院的ICU主任帮忙主持抢救，无数次，市二院的ICU主任被我们深夜请来，病人好转后都即时转入了综合医院的ICU病房。即使后来妇幼成立MICU病房，也只是针对产科的高血压及前置胎盘，大的抢救及救治能力还是需要请专业的医生来协助的。清晰地记得连续二年的冬天，寒风凛冽，我和同事穿着洗手衣，套着棉大衣，把病人送到市二院的ICU病房（一次是因为病人手术中感染性休克昏迷，一次是急性M3型白血病术后全麻要上呼吸机），那时天冷的让人哆嗦，我们内心更多的是处理病人的绝望，对ICU医生的感激。

4、这些年，我们“推掉”多少高危产妇!

    在妇幼，如果是妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病、ICP、前置胎盘等等，这些基本上都能解决，不轻易“推”病人，如果这些病里面较重的病人，甚至是很容易大出血的凶险性前置胎盘，我们也很少“推”，因为我们深深知道这些产科并发症主要是靠产科医生解决的，在当地，如果不接受她们，市里其他医院是不会收治的，病人肯定会被“推”到南京，路上要二个多小时路程，不确定因素很多，很容易出问题。但是，如果遇到下列疾病，我们肯定让她走，即使产妇及其家属不懂，不理解，也要细心耐心地解释，“我们就是冲着你们妇幼来的，为什么让我们走？”这句话，工作这些年，听到无数次了，因为你们遇到的不单单是产科问题，更多的是内科和外科合并症的问题，以妇幼专科医院的水平，很难解决你们的问题，比如刚上班的时候，遇到SLE的病人，都让病人去上海仁济医院了。临床当中：心脏病（没有心内科、胸外科）；血小板低于50*109/L（没有血液科）；特发性血小板减少性紫癜（没有血液科）；SLE（没有风湿免疫科）；急性脂肪肝（没有消化内科）；重症肝炎（没有消化内科）；糖尿病酮症酸中毒（没有内分泌科）；如果严重高热的病人（没有呼吸及ICU，也没有很多高档的抗生素）......有次产妇躺在妇幼手术床上等待麻醉，最终血常规异常终止手术转院，产妇和宝宝（后来诊断急性白血病），命都没有保住；有次急性脂肪肝的，及时转诊了，宝宝活下来了，但是产妇也没活成；有次在凌晨二点来个二胎产妇（我班上），一来就生了，一生完马上就大出血，急诊血常规提示血小板27*109/L，怎么抢救血也止不住（出血就像自来水龙头在放血一样），最后切了子宫血也止不住，只有连夜请二院血液科及ICU主任来指导抢救，最后做了骨髓穿刺，急诊送到二院病理科检验，答案是急性M3型白血病，转二院血液科化疗，最终活了下来。想想这些年，对需要内、外科会诊寻求帮助的产妇，即使请个外院的会诊，也是件很难的事，电话一遍一遍的催，专家永远都是在来的路上（除非大抢救）。在妇幼，因为我是临床医学专业毕业，一院二院同学很多，经常动用私人关系，电话会诊或请会诊，倒时经常干的事。

5、在手术台上，谁能更好地帮助我们？

    一方面手术台上，产科大夫怕的是膀胱、输尿管的损伤，怕的是肠管的粘连和损伤，最常叫到帮忙的是泌尿外科的大夫，一个电话呼叫，外科兄弟很快就来了。如果顺产会阴发生严重撕裂伤，妇幼都是产科医生自己闷着头缝合，综合医院可以请肛肠外科的医生来帮助。产科发生的外科的事对他们来说都不算事。另一方面综合医院手术室，药物和耗材更多，比如止血的耗材和大抢救的药品。

6、MDT一直在路上

    “血小板18，你想生孩子，开玩笑的吧？”“你是慢性粒细胞白血病，还是把宝宝引掉吧！”“你是凶性前置胎盘，上南京、上海吧！”“你是动脉导管未闭，剖宫产吧！”“医生，没有医院、医生敢接受我”......这是我这些年遇到的高危产妇当中的一部分，大部分人结局都是好的（需要做好评估工作）。从医这些年，很感谢遇到她们，让我在高危孕产妇的管理和处理方面越走越远，这些进步都是在胆怯中前行（犹如走钢丝），每每前进了一小步，都让我从心获得更多的满足感、幸福感。接诊这些产妇，源于患者的信任，源于MDT的帮助，源于压力之下的责任......多学科诊疗模式（简称MDT），是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。MDT在打破学科之间壁垒的同时，依托多学科团队（高水平的麻醉科、重症监护、介入科、新生儿科、血液科、心血管内外科、普外科、泌尿外科、输血科、妇产科等多学科合作），制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，为患者找到最适合病情的科学合理的综合诊疗方案，在保证医疗安全的前提下使患者获得最佳疗效。在危重症产妇的管理方面，经常需要多学科合作，比如：妊娠期高血压疾病并发HELLP、ITP、SLE、妊娠合并心脏病、产后大出血、严重感染（感染性中毒性休克）、重症肝炎、急性脂肪肝......

    综合医院，产科是小科室，重点的是大内科、大外科，还有重症医学、介入、麻醉、放疗、影像、眼科、口腔、皮肤等科室......

    切记一点：产科要么不出事，一出事都是大事！