非肌层浸润性膀胱癌灌注治疗的利弊均衡

膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一，有研究表明，新诊断为膀胱癌的患者中有大约75%的膀胱癌并没有入侵到膀胱肌层，即为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。且NMIBC的5年生存率大于88%，然而，患者在接受初次治疗后肿瘤复发率可高达70%。其中进展为肌浸润性膀胱癌的风险高达10%-20%。而浸润性膀胱癌预后则较差，5年生存率为15%-63%。对于NMIBC而言，临床主要的治疗方法为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）以及术后辅助膀胱内免疫和/化疗药物灌注治疗。而膀胱灌注治疗则可减少复发和进展，但可能引起局部和全身的副作用。2017年5月JU上发布的《非肌层浸润性膀胱癌的灌注治疗：一项系统回顾和Meta分析》即针对膀胱灌注化疗获益和危害进行系统地评估。北京大学第三医院泌尿外科赵磊

该文章从多个数据库中检索关于膀胱灌注的随机和半随机对照试验。将TURBT术后行膀胱内灌注卡介苗、丝裂霉素C、吉西他滨、噻替派、戊柔比星、阿霉素、表柔比星、干扰素与单纯进行TURBT疗效进行比较。

通过系统性回顾以及Meta分析得出如下结论：

1.膀胱灌注卡介苗（BCG）与降低膀胱癌复发风险和进展相关[证据强度低]；

2.丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、噻替派也与降低复发风险20%to44%，他们在肿瘤进展风险方面没有差异[证据强度低]；

3.BCG与丝裂霉素C膀胱灌注后肿瘤复发率没有明显差异，但BCG在维持灌注治疗方案试验中表现出与降低复发风险相关[证据强度低]；

4.与阿霉素、表阿霉素、干扰素a-2a、卡介苗+干扰素a-2b、噻替派膀胱灌注相比较，BCG

可明显降低肿瘤复发风险[证据强度低到中度]；

5.BCG膀胱灌注发生的局部和全身不良事件比其他灌注药物发生率较高[证据强度低]；

6.BCG标准剂量灌注和低剂量灌注在肿瘤复发率、肿瘤进展以及死亡风险方面均没有明显差[证据强度低]；

7.与BCG诱导灌注治疗比较，维持灌注方案可以降低肿瘤复发相关风险[证据强度低]。

8.与标准剂量BCG灌注治疗比较，低剂量BCG灌注治疗与复发风险、进展或膀胱癌死亡率增加并不相关；与低剂量BCG灌注治疗相比，标准剂量BCG灌注治疗与局部和全身不良事件的风险增高相关。

膀胱灌注后不良反应事件方面：

与单纯行TURBT相比较，BCG灌注治疗与肉芽肿性膀胱炎或下尿路症状（排尿困难、尿急、尿频，27%-84%）、肉眼血尿（21%-72%）、发热（27%-44%）的发生率增高相关；与丝裂霉素C灌注治疗相比较，BCG灌注治疗后的出现肉芽肿性膀胱炎、排尿困难、血尿等局部不良事件风险以及出现发热等任何全身不良事件的风险更高。在将BCG灌注治疗和其他灌注药物疗效进行比较的数据虽然不是很充分且的情况下，这些研究均表明：BCG灌注治疗后局部以及全身不良反应将明显增加。对于NMIBC而言，与单纯行TURBT相比较，术后行膀胱灌注治疗可以降低复发风险。与单纯行TURBT比较，BCG是唯一一个能够降低肿瘤进展风险的灌注药物。但与其他膀胱内治疗药物相比，可能有更高的不良事件风险，需要权衡潜在的获益和危害。

总结：比较与单纯行TURBT，对于NMIBC术后膀胱灌注治疗可以降低膀胱癌术后复发的风险，同时对死亡率没有明显的影响，虽然增加了不良事件的风险。该研究结果与指南推荐BCG作为一线治疗是一致的，没有比BCG膀胱灌注药物更有效地降低肿瘤复发的风险。相比其他膀胱灌注药物，BCG是目前唯一用于降低肿瘤复发以及进展风险的膀胱灌注药物。BCG灌注治疗疗程较长是其发挥最佳效果的必要条件，特别是对于高风险的NMIBC。但同时可能需要通过低于标准剂量的BCG灌注来缓解不良事件风险。