半月板还是膝关节炎，是否要手术

患者： 我36岁，男。 2010年6月，在家跑步机上跑步，左膝关节干磨了一下，有点痛，休息几天好了。

       2010年7月，跳跃下楼，发现左膝髌骨内侧上面点的肌肉有点痛，后走路弯曲膝盖有点痛，于是直腿走路，休息少走路，症状逐步减轻。如果膝盖弯曲过度会有疼痛感。 2010年10月，在我们县医院就诊，X光片说明没有异常，医生指出骨头间隙有些异常，怀疑半月板有受损，吃复方氯挫沙宗和治伤胶囊，好了许多，左膝髌骨内侧上面点的肌肉还是有点痛，但还游了世博会，游世博后反而好了更多，回家几个月后感觉全好了，还打了几次网球，每次几个小时。

       2011年2月，回老家，可能是因为天冷或倒走的原因，发现左腿膝关节又犯了，有点疼痛，休息了一两个月（就是直着左腿走路上下班，每天大概两个10分钟），总体在慢慢好转。

       2011年4月底，医生体察认为是髌骨的问题（按髌骨滑动有点痛），吃美洛昔康和盐酸氨基葡萄糖，感觉有好转，停药恢复如前。

       2011年5月底，走路多了，发现膝关节痛加重，有胀痛感，行MRI检查，发现：左膝关节各构成骨对位关系正常，骨质信号未见明显异常，未见明显破坏，前后交叉韧带、副韧带大小形态未见异常，外侧半月板见增高信号影，余半月板未见明显异常信号影，关节腔见少量积液。

       2010年9月，吃复方氯挫沙宗和治伤胶囊，好了许多，还是有点痛，但还游了世博会，游世博后反而好了更多，回家几个月后感觉全好了。

       从2011年5月开始吃盐酸氨基葡萄糖胶囊、戴芬或复方氯挫沙宗或美洛昔康等止痛药（不是同时吃，因看的医生不一样，给的药也不一样），没有明显效果，可能和我没有制动有关。7月30开始，注射阿尔治--玻璃酸钠，吃盐酸氨基葡萄糖胶囊美洛昔康，注意制动（8月6日是第二针）。

       我有腰椎间盘突出，请问膝关节和这个有没有关系？髌骨骨性关节炎和半月板损伤是否有关系?是半月板还是髌骨的问题，有些医生说是半月板的问题（他们用手检查我膝关节，知识看看片），有些说是关系关节炎，和半月板问题不大（他们用手检查了髌骨压的我痛）。注射阿尔治期间，是否应该制动？感觉膝关节很怕冷，现带护膝，晚上盖被子。我还有左脚从脚趾到脚踝上都一直麻，和这个有关系吗？我这个是否需要手术？现在保守治疗应该注意些什么？注射阿尔治期间是否一直要吃美洛昔康等止痛药？什么时候可以停止吃美洛昔康，现在没有明显的痛了。在这期间如何保养，能否提供一份康复计划表？ 问题资料比较多，会耽误您比较多的时间，先谢谢您了！

上海第十人民医院骨科杨春喜：根据您的症状和体征既不是骨关节炎也不是半月板损伤，应该是韧带拉伤，膝关节的伸直主要靠骨四头肌，其中股内侧肌腱构成内侧部分，并向膑骨内侧延伸形成髌内侧支持带，过曲时可能会损伤。正好是您说的痛点。骨关节炎出现症状的年龄一般在40岁以后，是走路时关节内部酸痛，走得越多越严重，早期休息可缓解。半月板损伤痛在上下楼时膝关节过曲过伸时为著。痛点在膝关节骨关节间隙部位，比较深在。你能摸到明显的痛点，且在肌肉部位，显然不是半月板损伤。另外您比较喜欢运动，但是，运动极为不规律。运动有益健康，但要规律。并做好适当的准备工作，并戴好相应的护具。您的膝关节还是需要休息，避免过屈运动，平时简单运动宜戴护膝。注意休息1－1.5个月会好的。

患者：谢谢杨大夫，您是经过思考后回答了我的问题！我的膝关节疼痛的时间比较长了（从去年6月份就开始了），这期间没怎么活动（2010年11月感觉恢复了打了网球，感觉恢复不错，2011年2月因为天气寒冷或倒走而复发，后少走路）。如果是韧带拉伤，应该不会有积液吧，我现在关节腔内有积液。韧带拉伤，会因为天气寒冷或倒走而复发吗？我上楼时，如果膝关节过屈，会感到膝关节内疼痛。如果长时间走平路不爬楼梯，会有恢复较多。走平路超过30分钟也会关节内疼痛。再次谢谢您的回复！

上海第十人民医院骨科杨春喜：

       正常人关节腔里就有液体。

       如果滑膜炎液体为增加。

       如果实在不放心可以门诊就诊。

       另外半月板损伤做关节镜检查即可确诊，同时也可以进行必要治疗。

患者：谢谢您的回答！送枝鲜花！现在比较肯定的是有滑膜炎吧？不管滑膜炎还是半月板损伤或是髌骨骨性关节炎，保守治疗的方案应该都是差不多的吧？我现在注射玻璃酸钠（准备打五针，现在已打了2针）、口服盐酸氨基葡萄糖胶囊、美洛昔康（不知美洛昔康什么时候应该停下来？）。期间制动，架拐走路，准备制动三周（为防止肌肉萎缩，每天2-3次直抬腿联系，每次联系200多个，练到腿酸为止），在慢慢戴上护膝走路。不知这个方案可行否？如果再不见好转，准备打上海就诊了。因现在腰椎不好，坐车不能出远门。

上海第十人民医院骨科杨春喜：好的，劳逸结合。

患者：谢谢您的答复！我现在下肢特别怕冷，注意保暖，裤子穿得比较多。左膝关节就是走路多了（十分钟吧）会稍有疼痛（几天少走路多休息会慢慢恢复到不痛），坐着时将腿伸直时有弹响（正常速度伸直有弹想，非常慢没有），感觉有些摩擦声，主要在髌骨下方。左膝关节完成了一个疗程的注射，最近又进行了两次（第一疗程7月30日开始注射，8月15日完成））最近刚注射完两针（10月30日，11月5日），最近两次发现如果刚完成注射玻璃酸钠及接下来的4天左右没有弹响和摩擦声，刚完成注射后接下来的几天走路一次比一次走的时间段（出现疼痛感））。自8月份开始我一直坚持床上进行直抬腿股四头肌锻炼和理疗（只是通过负重直抬腿练习（一天两次，早晚各一次，每次单腿10分钟左右，练到酸痛为止）；10月底开始坚持每天2次进行热敷（场效应治疗仪），每次40分钟，热敷后感觉好点）。总体进程，右膝关节恢复进步不明显。请问：

       1）能通过走路（健步走）锻炼吗（因为之前走的少，我现在注射玻璃酸钠后会走的多些，每天分3次，每次20分钟左右，开始不痛，现在开始有些痛了，只能坚持10分钟左右）？还是通过股四头肌的锻炼？

       2）哪种锻炼方式比较好：健步走，直抬腿，紧绷，静蹬，床上蹬空车？

       3）注射玻璃酸钠，一个膝关节一年能注射几个疗程？ （我看您的文章，注射玻璃酸钠的治疗效果也是不确定的）不知是否要再注射玻璃酸钠？（感觉我注射后注射后效果不理想）。有些地方讲注射玻璃酸钠可以增加关节内润滑和修复软骨，好像不明显啊，其他病人也这样吗？

       4）如何进行治疗？

       5）因长期缺乏运动（虽然我每天锻炼股四头肌的，只是通过躺在床上负重直抬腿练习（一天两次，早晚各一次，每次左右腿各10分钟左右，练到酸痛为止），肌肉萎缩的比较厉害，是因为强度不够吗？该怎么办？我的咨询次数快没了，您能给我再加几次吗？谢谢先！

上海第十人民医院骨科杨春喜：

1,建议不要应用玻璃酸钠注射对您的病没什么大用，且容易增加关节感染机会。

2,我个人认为，关节疼痛进行过度的股四头肌伸直练习是错误的。

       这样会增加髌股关节的磨损和炎症

       您是个正常人，日常活动已经可以保证肢体的正常功能，可以游泳，对膝关节损害较少，健步走我认为没必要。

       如果要排除半月板损伤，可以做关节镜。

       目前建议应用西乐葆1片，1日2次，口服，膝关节外涂辣椒碱软膏或扶他林，疼痛就会明显缓解或消失，玻璃酸钠没用的。

患者：谢谢您的答复！在咨询下您三个问题： 1）膝关节疼痛并不明显，平时有些不适感，走多了有些痛。不知是否可以不用吃西乐葆。 2）主要症状是怕冷，另外，最近感觉膝关节里有沙子的感觉，伸直活动时感觉有摩擦声。不知是不是因为软骨磨得没了？是否应该尽快拍片并行关节镜检查。因最近比较忙，忙于考试，想等到明年2月份（即现在的3个月后）考试结束了在检查，不知可否？ 3）因为坐的多，活动少，最近两天发现右侧屁股外侧（肌肉注射处，股骨头的最上端处）有些隐隐的疼痛，当心是股骨头坏死的前兆，不是是否过虑了？

上海第十人民医院骨科杨春喜：建议分散一下注意力。

患者：杨医生，您好，您在美国学习啊，恭喜您，祝您学成归来，造福更多中国人民。感觉您蛮有社会责任感的，佩服，中国需要更多像您这样的医生！ 有一个问题请教您，在美国，膝关节炎早期治疗采用什么方法？是否还吃盐酸氨基葡萄糖胶囊等营养软骨和美洛昔康等消炎止痛的药物，效果如何？

上海第十人民医院骨科杨春喜：

       主要是消炎镇痛药物，加合理的运动，避免骑自行车，登山等增加关节软骨摩擦的运动，可以游泳，打低强度的太极拳，玻璃酸钠和氨基葡萄糖也可以用，但是美国这里这些药很便宜，而且后者也不是药品，是超市里的保健品，很便宜，1000粒大瓶装的。

       所以美国骨科协会建议首选消炎镇痛药物，加合理的运动

       对于氨基葡萄糖类物质可以用，但是并不推荐使用。

患者：杨大夫，谢谢您的答复！ 祝您在美国生活快乐更多些，少些寂寞！（10年前我也在俄罗斯生活过1年半，最大的感受就是远离亲人和朋友，比较寂寞；现在网络发达了，美国的中国同胞也多，可能会好点） 关于消炎镇痛和运动的个人体会和问题，烦请解答。 消炎镇痛药效个人体会： a） 消炎镇痛类药物，我去年5月至10月吃了近半年的非甾体类抗炎药（NSAIDs），主要是美洛昔康，有吃过复方氯唑沙宗片和双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，后来偶尔不规则外用扶他林乳膏。今年刚开始用氟比洛芬巴布膏。药效体会如下。 b） 美洛昔康（可能此药比较温和，始终未见什么明显效果）；复方氯唑沙宗片（2010年吃过，当初尚处病情初期，效果比较明显，几乎症状消失，当时自己未意识到我已患上关节炎；但2011年在吃就没有发现什么效果）； c） 双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（短期镇痛效果明显，可能是因为没有休息的原因，短期过后反而未发现此药的作用了）； d） 外用扶他林乳膏，效果也不明显（外用药不正规，很少用）。 e） 氟比洛芬巴布膏，感觉镇痛效果比较明显（贴上30分钟就出现比较明显的镇痛作用，2贴24小时出现比较明显的效果），不知消炎怎么用。此膏药我才用8贴，中间有停药，症状好像容易反弹。 关于运动： a） 国内不同医院的不同医生对此的理解不大一样，原则是一样的：增加关节软骨摩擦的运动不要进行，如登山、扛重物等。 b） 有些有争议的运动项目：靠墙静蹬，骑自行车锻炼。 烦请您解答问题： a） 不内服消炎镇痛药物，单纯的外用消炎止痛的膏药是否可行？ b） 由于工作和生活条件的限制，优选的运动项目如游泳等均做不到，靠墙静蹲和平地非负重骑车到时挺方便，但有些争议，不知美国美国骨科协会的意见是什么态度—支持？反对？ c） 保养在膝关节炎的治疗中非常重要，但我的非常容易着凉，特别是晚上睡觉容易着凉，少着凉症状及加重。美国美国骨科协会或您在这方面有什么好的办法没有？

上海第十人民医院骨科杨春喜：

       如果效果可以，当然可以用外用药物，副作用更小，也应该首选外用。但是，不疼不等于就好了，需要更注意和减少损伤。因为不疼了，以为关节好了，往往会增加运动，这样反倒造成更严重的软骨损伤，出现所谓的反复。

       对于运动，不用美国医生，随便用脑子想一想就能发现，靠墙静蹬，骑自行车锻炼会增加关节软骨间的压力，骑自行车肯定是比走路增加软骨磨损的，否则自行车运动员就不至于大部分都有关节炎了。

       人与自然是要和谐相处的，必须顺应自然，如果都已经感觉冷了，当然要注意保暖。而且，着凉并不是仅仅关节着凉，受风寒就可能抵抗力下降，出现感冒或是咽扁桃体炎，导致链球菌感染，间接会引发或加重关节炎(一般在上呼吸道感染后7-14天发生)。

患者：谢谢杨大夫的答复！没想到您在美国第二次这么快就回答了我问题。第一次没有因此特别感谢,感觉有些歉意。膝关节有关节炎了，成了薄弱环节，更应该注意保暖。谢谢你！

上海第十人民医院骨科杨春喜：祝早日康复。