（述评）重视耳鸣的诊断与治疗

作者：贺璐 龚树生 

单位： 北京，首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科

本文刊于：中华全科医师杂志, 2016,15(11): 817-821

摘要  

耳鸣由于其病因复杂、发病机制不明，一直是临床治疗的难题，然而耳鸣的发病率并不低，可对患者造成严重影响，甚至导致精神心理问题。2014年美国耳鸣临床应用指南颁布以来，推动了业内学者对耳鸣诊治的探讨。文章旨在对国内耳鸣诊疗现状及未来的诊疗趋势进行分析，以期引起我国临床医师对耳鸣诊疗的重视。

耳鸣是在没有外界声源的情况下感知到的声音。在耳鼻喉科日常门诊工作中可以发现，以耳鸣为主诉就诊的患者并不少见。近年我国学者调查显示，耳鸣患者占耳鼻喉科就诊患者的7.5%[1]。耳鸣是全球范围内普遍存在的问题，美国及欧洲多个国家的流行病学调查报道，耳鸣的患病率为7.6%～30.0%；最新的流行病学调查显示，美国9.6%的人曾在过去1年内有过耳鸣[2]。耳鸣同样存在于儿童群体，虽然他们自己提及耳鸣的频率只有1.6%～6.5%，但调查显示儿童耳鸣患病率并不低[3]，儿童耳鸣也同样应引起我们的重视。

一、耳鸣的危险因素及危害

诱发耳鸣的危险因素有很多，许多研究都提到听力下降、年龄、噪声暴露与耳鸣的产生相关。耳鸣往往发生在有听力下降的个体，如果听力下降被治愈或减轻，耳鸣可能也随之改善。有报道听力下降的最大频率常常与耳鸣的频率相一致，这些研究结果说明听力下降与耳鸣的关系非常密切。听力下降可以是听觉系统损害的表现，导致对中枢听觉系统传入信号的剥夺，从而引起耳鸣。对自觉听力正常的耳鸣患者进行研究，发现他们往往存在听力下降[4]。即使是纯音听阈正常的耳鸣患者，其畸变产物耳声发射和顺态诱发耳声发射的检出率与正常组间比较，差异也有统计学意义，说明听觉系统可能已存在潜在的损害。但不是所有耳鸣患者都存在听力下降，耳鸣的发生发展尚存在其他影响因素。年龄可能是引起耳鸣的独立危险因素，随着年龄增加，γ－氨基丁酸(GABA)活动随之减少，降低了中枢神经系统内的抑制，从而促进过度活动，引起耳鸣。临床观察到，噪声暴露也可以增加耳鸣的风险，是噪声暴露本身引起耳鸣还是噪声相关听力下降导致耳鸣仍未可知。此外，性别、雌激素水平、头痛、不良心理反应、耳毒性药物、心血管疾病、高脂血症、BMI异常等也可能与耳鸣的发生相关[5]。

耳鸣的危害是多方面的，WHO残疾分类将耳鸣导致的功能损害主要分为4类：思维和情感、听力、睡眠、注意力[6]。耳鸣可以影响患者的正常交流和言语理解，最新的调查显示，耳鸣患者的认知能力较正常人有所下降[7]。多数耳鸣患者都伴有睡眠问题。耳鸣导致注意力下降可以影响患者工作能力，甚至对职业生涯造成影响，甚或在工作中发生意外。耳鸣导致的精神心理问题近年来越来越受到重视，焦虑和抑郁状态与耳鸣严重程度的相关性已经得到证实。耳鸣患者还常常存在社交恐惧、适应障碍，甚至是自杀倾向，这些都会导致患者生命质量的整体下降。耳鸣引起的个体工作能力下降会对社会生产力造成影响，除此之外，耳鸣占据了大量有限的医疗资源，因耳鸣致残的人群增加了社会的经济负担。

二、耳鸣的诊疗现状

目前我国的耳鸣患者多数首诊于耳鼻喉科，也有部分患者因为与耳鸣伴随出现的头痛、失眠等症状就诊于神经内科，存在颞颌疾病的患者可能首诊于口腔科，另外，少部分患者可因合并精神心理问题就诊于精神科。

耳鸣病因的复杂性、临床特点的多样性给临床诊治带来很大困扰，患者往往向医生抱怨耳鸣对其生活工作带来的影响，求医心切，寄希望于某种方法能够立即使耳鸣消失，更不乏有多年坚持求医辗转多家医院的病患。然而，实际情况往往是经过一系列检查，被告知是"神经性耳鸣，没有治疗办法"，患者可能因此感到绝望，对耳鸣无能为力，甚至加重其焦虑、抑郁的情绪，生命质量进一步下降。基于我们共同面临的处境，有必要重新审视目前耳鸣诊疗过程中存在的问题。

1．对耳鸣的评估不够全面：

耳鸣的治疗原则首先是针对病因治疗，听觉通路上任何部位的损害、全身系统性疾病都有可能引起耳鸣，因此询问病史十分重要，有助于我们判断潜在的病因。耳鸣发病机制复杂，对耳鸣特征的评估，包括耳鸣的音调、音色、加重和缓解的因素，有利于了解发病机制，对临床治疗有一定指导作用；另一个非常重要的方面就是对耳鸣合并情绪障碍的评估，它提示耳鸣的严重程度以及是否需要紧急干预。可见，对耳鸣的评估涉及方方面面，在繁忙的门诊工作中，需要在有限的问诊时间内尽可能全面地采集资料。考虑到这个问题，我国有学者研究耳鸣评价量表[8]以方便临床问诊，但相较于国外从各种角度评估耳鸣对个体生命质量影响的量表来说，还远远不够。

2．治疗手段相对单一：

目前没有一种治疗手段被证实对耳鸣有特效，在治疗方法的选择上应提倡综合性治疗，而非简单的药物或针灸等有限的几种方式。国际上现有的治疗方法非常丰富，但因为各方面原因的限制，一些相对较新的治疗手段在我国开展并不多。

3．临床医师对耳鸣的重视程度不够：

由于临床上真正需要紧急干预的耳鸣只占少数，且耳鸣的影响因素复杂，治疗效果不确切，使得医生对耳鸣的关注度不够。但耳鸣对患者生命质量的影响广泛深远，这一问题仍应引起我们足够的重视。

4．耳鸣诊疗的多学科协作有待加强：

目前，我国耳鼻喉科临床医师承担着耳鸣诊疗的主要任务，而在国外，听力师和心理咨询师早已扮演重要角色，耳鸣患者的听力学评估、心理问题评估以及认知行为疗法等治疗都由这些专业人士完成[9]。目前的观点认为，耳鸣并非只是孤立的听觉系统的问题，与耳鸣同时存在的心脑血管疾病、神经系统疾病乃至颞颌疾病需向各专科转诊，协同处理[5]。因此，耳鸣的诊疗是需要耳鼻喉科、听力学、精神心理学、内科、神经内科等多学科共同协作完成的。

三、耳鸣的未来诊疗趋势

1．规范化耳鸣的诊断与治疗：

从2009年国内首个《耳鸣的诊断与治疗指南(建议案)》[10]到《2012年耳鸣专家共识及解读》[11]，我国耳鼻喉科学者在推动耳鸣规范化诊治上不断做出努力。2014年美国耳鸣指南(简称"美国指南")[12]的颁布又一次推动了国内学界的探讨。

(1)诊断名词的规范化：废除"神经性耳鸣"这一名词已为共识，取而代之的是用"特发性耳鸣"或"原发性耳鸣"来描述截止至就诊时未发现明确原因的耳鸣。

(2)诊断思路的规范化：国内学者曾提出的耳鸣诊断流程[13]可以借鉴，简而言之，首先应区分特发性耳鸣与客观性耳鸣，如肌源性耳鸣、血管源性耳鸣等。其次应寻找耳鸣的潜在病因，首要任务是识别"危险性的耳鸣"，如听神经瘤、鼻咽癌、颅内肿瘤以及合并严重全身疾病征兆的耳鸣患者。头颈部的常见病因包括耵聍栓塞、外耳道阻塞，中耳疾病如中耳炎、咽鼓管功能障碍、耳硬化症，耳蜗和前庭功能障碍如梅尼埃病、上半规管裂、前庭神经鞘瘤，颅内疾病如颅内压增高、头颈部副神经节瘤、血管瘤、血管畸形、乙状窦的憩室或缺损、颈静脉球高位、第八对颅神经供血血管环受压等，颈动脉狭窄可引起搏动性耳鸣。一些系统性疾病如甲状腺疾病、高血压、动脉硬化、贫血、高血脂、糖尿病、多发性硬化也可以引起耳鸣，颞颌关节疾病的患者可能出现耳鸣。

(3)评估内容的规范化：听力学评估及耳鸣严重程度的评估是最基本的。目前国际上应用最广泛的是耳鸣残疾量表(tinnitus handicap inventory, THI)。此外，还有耳鸣残疾问卷(tinnitus handicap questionnaire, THQ)，包含27个问题，较THI量表增加了耳鸣与听力关系的评估[14]。近年，我国学者对THQ中文版进行了检验，认为其效度和信度较高，可以较全面地评估耳鸣对患者生活的影响。刘蓬等[8]国内学者研制的耳鸣评价量表由6个问题组成，也具有良好的可信度，简洁实用。如果医师门诊时间有限，无法进行量表评估，可通过3个问题初步判断耳鸣的严重程度：耳鸣是否恼人？是否妨碍注意力、睡眠、交流或生活？患者花费多少时间和精力治疗耳鸣？其他评估内容如耳鸣心理声学方面的检查是可供选择的，但不推荐进行常规的影像学检查，除非患者存在单侧耳鸣、搏动性耳鸣、局灶性神经病学异常或不对称的听力下降。

(4)治疗手段的规范化：面对多种多样的耳鸣治疗手段，我们如何为患者选择恰当的治疗方式？耳鸣的咨询是应首先考虑的，对患者提供恰当的咨询常常可以事半功倍。目前来自循证医学的证据支持认知行为疗法、声治疗、听力下降患者佩戴助听器，而药物治疗、常规的经颅磁刺激(TMS)、膳食补充、针灸等尚待更多高质量的证据支持。目前我国的耳鸣咨询、声治疗、认知行为疗法等具体实施方法仍参考国外文献报道，尚缺乏基于我国国情的治疗规范，使得疗效评估和交流十分困难。

2．耳鸣的教育与咨询：

美国指南将"教育与咨询"放在了所有治疗方法的首位，它是耳鸣治疗的前提，也应贯穿在任何一种耳鸣治疗方法当中。

(1)为什么需要提供咨询？耳鸣对患者生活影响广泛，早年国外学者认为耳鸣引起患者痛苦的原因是个体没有能力习惯该症状，人的情绪状态、个性特征可以影响个体对耳鸣的反应，使自然习服的过程变慢[3]。咨询的目的正是帮助患者达成对耳鸣的认知，帮助他们尽快习服耳鸣从而降低耳鸣引起的痛苦感觉。目前国际上比较认同的治疗手段如耳鸣习服治疗(tinnitus retraining therapy, TRT)、认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)等都包含了咨询的理念，已有较为规范的治疗流程。其中，TRT在国外已有30余年的历史，已成为较成熟、较常采用的耳鸣治疗模式之一，多中心研究结果表明TRT引起显著的改善或治愈见于80%或更多的耳鸣患者。我国学者近年来逐渐在临床开展咨询治疗，收获了不错的效果[15]。目前，以小组形式进行的互助式耳鸣咨询及耳鸣讲座应运而生，相当程度上解决了门诊时间有限而耳鸣患者众多的难题。

(2)咨询应围绕哪几方面展开？①首先应避免加重患者负性反应的说法，比如"你的耳鸣没有治疗办法"，应向患者说明耳鸣只是一种症状，而并非一种严重的疾病；②提供有关耳鸣和听力下降的基本知识；③介绍可供选择的治疗方法；④指导患者如何自己面对耳鸣，让患者学会放松、转移注意力、调整睡眠、调整情绪；⑤鼓励患者提问，鼓励病情变化时复诊、再次咨询；⑥对听力下降者提供助听器选择和保护听力的方法；⑦有条件者可提供一些资料供患者学习。咨询涵盖的内容非常广泛，不同专业的人士给患者提供的咨询内容也是不同的，不同的患者对咨询的需求也不一样，为此，在未来工作中，我们可能需要开展个体化的咨询工作，扩充咨询的内容和形式，发展适合我国医疗形势的咨询手段。

3．形成耳鸣诊疗团队：

我们国家目前还是由耳鼻喉科临床医师承担耳鸣的主要诊疗工作，在未来临床工作中，随着声治疗、助听器治疗、耳鸣的咨询和康复训练的开展和普及，需要听力师、心理咨询师越来越多的参与，临床医师可能更多的是提供耳鸣的诊断以及治疗选择。有相应病因的耳鸣需要向神经科、口腔科、内科等科室转诊，合并焦虑、抑郁症，甚至自杀倾向的患者需要精神病科医师的评估和治疗。存在单侧耳鸣、搏动性耳鸣、不对称的听力下降、局灶性神经病学异常等问题需要影像科医师的评估。未来的耳鸣诊治将由多个科室、各方面专业人士协同完成。

4．新技术的探索与应用：

必须认识到，我国现阶段耳鸣诊治手段还相对落后，国外耳鸣研究日新月异，我们与之还有很大差距，在这样的形势下，临床医师需要有紧迫感，积极探索新的诊疗技术。

(1)听皮质刺激：听皮质刺激治疗耳鸣的假设是耳鸣与听觉皮质活动的gamma带同步化相关，产生耳鸣的解剖部位可以通过功能核磁成像(fMRI)确定，并通过TMS调节神经元活动，若TMS可抑制耳鸣，那么在该部位植入电极可以永久抑制耳鸣[3]。3种主要方法是硬膜外植入、硬膜内植入在大脑皮层表面和植入在脑内。有研究显示硬膜外植入只能抑制2/3的耳鸣，其疗效的提高需要未来刺激模式的改进和耳鸣神经科学研究的不断发展。

(2)深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)：DBS最初被用于治疗疼痛，已有50余年的历史，目前已经在帕金森病等神经系统疾病的治疗中被证明有效。近年来，有学者在动物试验中观察到通过听觉脑干植入对动物的下丘进行刺激，发现刺激下丘背侧皮质可导致下丘中央核活动的改变，而这一点可能与耳鸣的调节相关[16]。深部脑刺激能否用于临床治疗尚有待进一步的证据。

(3)迷走神经刺激：近年来，动物试验发现，对噪声性聋鼠给予迷走神经刺激同时联合声音刺激可以使其耳鸣的感知下降，国外已有学者开展迷走神经刺激的临床研究，发现对耳鸣治疗有效[17]。

(4)躯体性耳鸣的治疗：耳鸣可能存在如头颈部创伤、慢性疼痛等躯体感觉性的诱因，在接受颞颌关节和颈部评价后，可以通过"肌筋膜触发点"注药治疗等方法解决颞下颌关节区或颈部的骨骼问题、肌肉紧张问题以改善耳鸣[3]，但有待于更多的临床证据证实。

(5)神经影像学在耳鸣诊疗中的应用：神经影像学的应用揭示了耳鸣的感知来源于听觉系统的中枢而非外周部分，探索了耳鸣产生的更深层次的机制。未来治疗前的影像学评估可以为治疗寻找合适的靶点，治疗前后的对比有利于为耳鸣变化提供客观证据。

随着人口老龄化、环境噪声影响、生活节奏加快导致的人们精神心理压力增加，耳鸣的患病人数也在不断增加，加之耳鸣危害广泛，需要临床医生对耳鸣诊疗引起足够的重视：①临床评估尽量全面，排除危险性的耳鸣；②重视咨询在耳鸣治疗中的作用，尽可能为患者提供充分的咨询；③规范化耳鸣的治疗手段；④加强不同学科之间的协作；⑤加强学习、不断探索新的治疗方法。全科医生对患者全身一般状况的评价通常较为全面，首先应识别"危险性的耳鸣"，即听神经瘤、鼻咽癌、颅内肿瘤以及合并严重全身疾病征兆的耳鸣患者，并了解耳鸣与其他全身系统性疾病的关系。如果存在明确的病因，可向上级医院转诊以进一步治疗；如果是特发性耳鸣患者，可向其提供适当的咨询，随访并观察耳鸣的变化，耳鸣程度较重或患者求治愿望强烈可向专科医师转诊以进一步治疗。