腹腔镜下胆总管切开取石即时缝合术23例报告

【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆总管切开取石即时缝合术的可行性。方法：对我院2011年1月-2012年2月期间23例腹腔镜下胆总管切开取石即时缝合术患者的资料进行回顾性分析 。结果：手术成功率100%（23/23），手术时间 60-230min(106±36min)，总住院时间6-23d(10.3 ±3.8d)，术后住院时间5-20d（7.3 ±3.2d）。2例胆漏，经通畅引流保守治疗均痊愈。经随访未见结石残留、胆管狭窄。结论：有选择性地开展腹腔镜下胆总管切开取石即时缝合术是安全可行的。上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

【关键词】腹腔镜；胆总管探查术； 即时缝合术

【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 B

Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration（A report of 23 cases）

Department of General Surgery ,Renji Hospital ,Shanghai Jiaotong University School of Medicine ,Shanghai, 200127,China

【Abstract】Objective To investigate the feasibility of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 23 cases of primary closure after laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE）from January 2011 to February 2012. Results The success rate of operation is 100%,operation time 60-230min（106±36min),total hospitalization time 6-23 days (10.3±3.8days), postoperative hospital stay5-20days(7.3±3.2days). Bile leakage occurred in 2 cases which are completely cured after drainage.No retained duct stones and biliary stricture was found in the follow-up period. Conclusion Primary closure after selective LCBDE is feasible and safe.

【keywords】laparoscopy ;common bile duct exploration；primary closure

胆总管切开探查术后T管留置引流作为经典术式一直沿用至今。然而，在当今胆道外科微创时代，腹腔镜下胆总管切开探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已广泛开展，LCBDE后T管留置和拔除所产生的一系列并发症和生活质量问题并不能充分体现微创的优势。本研究结合我院2011年1月-2012年2月期间成功实施的23例LCBDE即时缝合的资料，对胆总管即时缝合的可行性作进一步探讨。

1．临床资料

1.1一般资料

本研究23例，男10例 ，女13例。年龄42~88岁（62.9±12.6岁）。全部病例均为择期手术。本研究23例患者中合并手术史5例，其中腹部手术史4例（阑尾切除术1例，疝气修补术1例，子宫肌瘤切除术1例，同时合并疝气修补、阑尾切除及睾丸切除术1例）；高血压3例；糖尿病2例；脑梗1例；慢性乙肝1例；慢性胃炎1例；胆道塑料支架引流术后1例。

1.2 纳入标准

①近一月内未出现无腹痛、寒战高热症状不伴明显黄疸；②B超、CT或MRCP显示胆囊结石伴胆总管结石,胆总管直径≥1cm；③生化检查：ALT、AST、TBIL、DBIL控制在正常范围内。④空腹血糖控制在6.1mmol/L以下；⑥美国麻醉协会（American Society of Anesthesiologists ,ASA）评分I-II级。

1.3 手术方法

患者取平卧位，气静麻醉成功后，常规消毒铺巾。脐上切开皮肤1.5cm，置入穿刺器（12mm），充CO2人工气腹，流量5-10L/min,腹腔内压力为12-14mmHg，置入腹腔镜。改变体位头高足低（约30度），左倾位。直视下依次置入右腋前线平脐（5mm）及剑突下（12mm）和右锁骨中线肋缘下2cm（5mm）穿刺器。解剖Calot三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别用钛夹夹闭，近端两枚，远端一枚，暂不予以切断，利用胆囊的牵拉作用以利于胆总管的暴露。胆总管纵行切开1.0-1.2cm。从剑突下穿刺器置入胆道镜探查，用取石篮取出胆总管结石并明确无残余结石后以4-0可吸收缝线间断缝合4-6针，边距约0.15cm，针距0.20-0.25cm。缝合后轻压胆总管观察有无胆漏，如有胆汁渗漏，再补加缝针。分别剪断胆囊管及胆囊动脉。然后顺行或逆行将胆囊从胆囊床上剥离，移去标本，电灼胆囊床止血。局部腹腔冲洗。于Winsdow孔处置负压引流管1-2根，可从右腋前线平脐和右锁骨中线肋缘下戳孔处引出体外接负压球。

1.4统计分析

数据采用SAS8.0软件包分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2、结果

2.1 术中所见：术中见胆囊不同程度的炎症表现，伴泥沙样或单发、多发结石及胆囊充填型结石，结石最大1.5cm。胆总管多发结石15例，单发结石9例，结石最大直径为1.5cm。

2.2 手术结果：即时缝合成功率100%（23/23），术后胆漏2例，通过抗感染对症治疗，积极保持引流通畅后均治愈，分别于术后6d、12d拔管，其中1例合并胸腔积液在B超定位下穿刺留置引流，3d后拔管。2例胆漏均发生于开展该手术的早期，后期15例无胆漏发生。本组病例术后2-3d开始流质饮食，平均4.4d开始拔负压球。手术时间60-230min（106±36min），住院时间6d(10.3 ±3.8d)，术后住院时间5-20d（7.3 ±3.2d）。

2.3 术后随访：电话随访、开通网络信息咨询平台及定期专家门诊随访。目前随访时间1月-12月，无腹痛、黄疸及胆道结石复发。

3、讨论

LCBDE作为一种新兴的手术方式，目前仍存有很大的争议。其适应证、安全可行性仍在探讨研究中，如何体现腹腔镜下微创的优越性及并发症的处理也一直是外科医生关注的热点。

3.1适应证

既往不同的研究中对胆总管直径的适应证标准也不尽相同[1-3]，我们认为胆总管直径≥10mm较为合适，主要理由有两点：①留有足够的胆道镜、取石篮进出的操作空间；②避免即时缝合术后胆管狭窄的发生及胆道内压力增高而导致胆漏的形成。另外，选择胆总管即时缝合还应尽量符合下列条件：术中胆道镜下或胆道造影确认无残余结石；胆总管下端通畅；胆道镜探查胆道无明显水肿、黏膜糜烂、出血。同时，在目前技术水平下，肝内胆管结石患者、急性胆管炎、胰腺炎、胆道损伤还是胆管即时缝合的禁忌。

3.2 可行性

由于现代缝合材料的改进和直视下胆道镜的对胆道的全面的检查减少了残石率，为胆管即时缝合创造了条件[4]。有学者通过比较腹腔镜下胆管即时缝合与T管留置胆道压力的变化发现，即时缝合胆总管压力没有明显变化不会因胆道压力过高而引起胆漏[5]。通过Meta分析，对腹腔镜下胆管即时缝合和T管留置外引流比较，在手术总体并发症及残余结石、胰腺炎、胆漏、梗阻性黄疸、胆管狭窄、胆管炎等主要胆道并发症差异无统计学意义[6]。本组病例的研究结果显示成功率100%（23/23），术后2例胆漏，对症保守治疗后均治愈，无残余结石、胆管狭窄发生，证实了胆管即时缝合的可行性。近年来的文献报道也多证实了这一观点[3,7-9]。本组两例胆漏均发生在手术开展的前期，与手术技术上的不熟练有很大关系。

3.3 优越性

目前腹腔镜下胆总管探查术有经胆囊管和胆总管切开两种，理论上经胆囊管取石优于胆总管切开取石，但由于适应证（结石直径<6mm.，胆囊管>4mm）受限而不能广泛应用[10,11]。腹腔镜下胆总管切开取石即时缝合有效避免了T管留置所造成的水、电解质紊乱，术后拔管困难以及拔管后可能造成的胆漏和胆汁性腹膜炎，同时还避免因长期T管留置而导致的逆行胆管炎、切口感染的可能性，微创性优势得以体现。相对于常规T管留置，即时缝合患者创伤小、恢复快、住院时间明显缩短、医疗费用也相应降低。患者术后没有T管留置，心理压力减轻，治疗周期从近2月降至1周左右，生活质量明显改善。

3.4 对于争议问题的处理及预防

不同学者对于即时缝合这一新兴手术方式的争议，主要是在不留置T管的情况下如何面对术后可能出现的并发症，包括胆漏、胆道残余结石的处理及胆道狭窄三个主要方面。

3.4.1 胆漏

本组研究中出现2 例胆漏，通过积极通畅引流、抗感染等治疗后均治愈。其它研究中，胆漏通过禁食、生长抑素、腹腔引流、内置鼻胆管引流后或内镜乳头切开术均治愈[8,12] 。 对于胆漏的预防，我们结合本组治疗研究体会认为需注意以下几点：①取石及胆道探查等操作过程需轻柔进而避免胆管内壁的损伤和过度干扰Oddi括约肌导致术后一过性胆道内压升高。②术中胆道镜下尽可能取尽结石，避免残余结石导致胆道梗阻。③操作者需要具备腹腔镜下缝合、打结技术，避免缝合不严密而造成的胆漏。④选取合适的缝合材料，避免针线偏于粗大，针眼处发生渗漏。⑤胆总管全层间断缝合，对于胆管壁偏薄或弹性差、胆管黏膜炎症、水肿明显者尽可能避免即时缝合。⑥常规留置负压球引流，注意保持引流通畅，术后3天内注意观察引流液的量、性状，及时发现处理可能出现的胆漏。

3.4.2 胆管残余结石

到目前为止，本组随访过程中未发现残余结石。国内外文献统计LCBDE后残余结石的发生率较低[13,14]，统计中残余结石的来源和发生的原因未见详细描述。对于发现残余的胆管结石，可以通过经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（laparoscopic endoscopic sphincterotomy ，LEST）取石。对于残余结石的预防需注意①术前充分利用B超、CT 或MRCP等影像学资料尽可能明确结石的大小、位置、数量和性质，制定精确的取石方案。②胆总管切口位置尽量靠近十二指肠侧，便于胆道镜探查及取石。③术中利用纤维胆道镜充分探查，确定无残余结石，对于伴有质地松散的结石或泥沙样结石的胆管充分冲洗至清。

3.4.3 胆管狭窄

本组研究中未见明显胆管狭窄。李波等统计的983例即时缝合中，术后胆管造影发现即时缝合区胆管狭窄2例，未予处理，随访不详[8]。从目前统计的数据来看，即时缝合后胆管狭窄的发生率比较低。然而，胆管狭窄是一个较为长期的术后并发症，短期内及小样本统计结果难免存在一定偏差，所以LCBDE后胆管狭窄的情况尚需多中心、大样本、随机对照研究来确证。有学者主张置入支架预防术后胆管狭窄[15]。我们认为胆总管直径≥10mm以上，不伴有胆道壁偏薄、弹性差并且胆管黏膜炎症、水肿不明显，只要选取合适的针距和边距，胆总管直径不会产生明显的狭窄，毋需预防性置入支架。

总之，严格的控制手术指征，选择性地胆总管切开取石即时缝合术是安全可行的，这一术式也正被越来越多的医生采用，并且取得了良好的疗效，相信随着技术的进步和并发症的减少，这一新兴术式会被逐步被认可并被写入治疗规范。

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