绝经期泌尿生殖系综合征的初始治疗

绝经期泌尿生殖系综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征，包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于：生殖道症状（干涩、烧灼感和刺激感）；性行为方面的症状（缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损）；泌尿道症状（尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染）。

由于GSM可导致一系列不良结局，长期治疗对多数患者很有必要，治疗不仅可缓解症状，还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么，都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征（GSM）的治疗呢？

 一、初始治疗 

GSM的一线治疗是非激素类阴道保湿剂和润滑剂。

日常使用阴道保湿剂并在性交时补充使用阴道润滑剂可治疗阴道干涩症状。虽然它们可提高性交舒适度并增加阴道湿润度，但不能逆转大多数阴道萎缩性改变。因此适用于症状轻微的患者，大多数患者还需要加用激素类药物或其他治疗。

应告知患者阴道保湿剂和润滑剂的差别，以及正确的使用方法。患者应尝试多种产品，直至找到满意的制剂，唯一的使用禁忌证是对特定产品过敏。含甘油成分的润滑剂可能使女性外阴阴道假丝酵母菌病的风险增加，但目前尚无证据支持该观点，某些数据提示甘油可能抑制假丝酵母菌生长。

阴道保湿剂应日常使用，通常为每周使用2日或3日，而不是仅在性交时使用。而润滑剂则仅在性交时使用，润滑剂分为水基、硅基或油基，应注意油基润滑剂会破坏乳胶安全套。

阴道保湿剂和润滑剂治疗似乎对许多女性有效，一些数据显示其效果与阴道雌激素治疗相当。但在实践中，大部分医生认为阴道雌激素治疗更有效，一些研究针对该问题进行了评估，但研究数据无法得出有力的结论。

规模最大的GSM疗法随机试验发现，阴道雌激素治疗与两种非激素润滑剂/保湿剂的疗效几乎无差别，但该试验有明显的方法学局限性。研究者将302例具有外阴阴道症状的绝经后女性分配至3个阴道治疗方案组，分别为雌二醇片剂（10μg）+安慰剂凝胶组、阴道保湿剂+安慰剂片剂组，以及安慰剂片剂+安慰剂凝胶（双重安慰剂）组。阴道保湿剂与安慰剂凝胶的成分相似，但安慰剂未包含可提高疗效的生物粘附聚合物聚卡波非。

主要结局指标是最恼人症状（如外阴阴道疼痛、瘙痒、干涩）的减轻程度。在12周时，所有患者组的严重程度评分都相对基线出现相似下降，从约2.5（中至重度）降至1.3（轻至中度）；各组中最恼人症状的严重程度无显著差异。只有阴道症状指数评分出现显著差异，双重安慰剂组对阴道性交疼痛的改善略大于保湿剂组。各组女性性功能指数（FSFI）平均分的改善程度也相近。另一项使用该试验数据的报告发现，雌二醇片剂对绝经特异性生存质量评分的改善大于其他两组。

该研究的主要局限性是不确定其结论是否适用于临床治疗，因为标准治疗方法是首先使用非激素干预，并仅对治疗失败的女性采取阴道雌激素；此外，该研究中治疗方案与常规治疗方案不一致（所有女性均每周接受了5日的治疗，而大部分女性可能每周使用了2-3日的阴道雌激素或保湿剂）。研究设计的局限性为3组均是在同时接受两种干预，所以各方法之间无直接比较。并且，安慰剂凝胶与常用产品很相似，因此不可作为非活性对比剂，尽管这难以避免。

关于阴道保湿剂效果的其他资料包括一项小型随机试验和一项小型观察性研究，其对阴道保湿剂及某种阴道局部雌激素制剂进行了比较，结果发现，两种制剂对缓解阴道干涩和恢复阴道正常pH值的效果相似。与雌激素相比，阴道保湿剂不影响阴道成熟指数。然而，根据经验，雌激素通常比阴道保湿剂更有效。

研究尚未明确发现，使阴道pH值呈酸性（绝经前女性的正常阴道分泌物pH值为4.0-4.5）的保湿剂或润滑剂是否更有效。例如，一项随机试验通过阴道萎缩的绝经后乳腺癌存活者发现，与不含乳酸的凝胶（pH 7.2）相比，添加乳酸的凝胶（pH 4.0）可减轻阴道刺激、阴道干涩及性交痛。然而，之后的一项试验发现，与安慰剂相比，PH值平衡凝胶未减轻性交痛。因此，为验证这些结果还需进一步研究。

综上，GSM的一线治疗是非激素类阴道保湿剂和润滑剂。日常使用阴道保湿剂，并在性交时补充使用阴道润滑剂可治疗阴道干涩症状，一些数据显示其效果与阴道雌激素治疗相当，但尚缺乏有力的研究证据支持。