女性不孕如何诊断和评估？

2015美国生殖医学会专家委员会意见：女性不孕诊断性评估上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科陈淼鑫

女性有一年以上没有采用任何避孕措施的正常性生活，未能成功怀孕者应进行不孕症诊断性评估。因为大约85%的夫妇在一年内能自然妊娠，约15%的夫妇需要做不孕症评估。

随着年龄的增加女性生育能力逐年降低，因此35周岁以上的妇女生育力备孕半年仍未受孕应尽早行不孕相关的检查。此外，有以下病史及体检异常情况也需要进行评估（但不仅限于以下情况）：

1.月经过少或月经不调病史；

2.有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位III-IV期；

3.有已知的或疑似的配偶生育能力低下。

不孕不育的评估，应尽可能夫妻双方同时进行。如女方希望通过供精人工授精妊娠，在治疗前也需要进行相关检查。

病史和体格检查

初诊应询问患者的既往病史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查，同时向病人进行孕期保健宣教及筛查遗传异常情况。

相关病史应包括以下内容：

1.不孕的时间，既往检查及治疗的结果；

2.月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）；

3.妊娠史（妊娠和分娩次数、妊娠结局和相关的并发症）；

4.曾用的避孕方法；

5.性生活频率和性功能障碍；

6.手术史（手术方式、适应症和结局）、住院治疗史、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史；

7.甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛；

8.异常宫颈刮片史以及后续治疗；

9.目前用药和过敏史；

10.家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或生育问题；

11.职业及暴露于已知的环境危害因素；

12.吸烟、饮酒或使用兴奋剂或毒品。

患者的体格检查应记录以下指标：

1.体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏；

2.甲状腺肿大、结节，是否有压痛；

3.乳腺分泌物的特征；

4.雄激素分泌过多的体征；

5.阴道或宫颈分泌物异常；

6.盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块；

7.子宫的大小、形状、位置和移动性；

8.附件肿块或压痛；

9.直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。

诊断性评估

下列检查应遵循系统，快捷，有成本效益的原则，强调用最小创伤的方法去发现最常见的不孕原因。检查的速度及程度应考虑不孕夫妇的选择，年龄，不孕年限，既往病史及体检的特点等。

排卵功能

排卵功能异常在所有不孕症夫妇中占15%，而在女性不孕症中高达40%，可导致明显的月经紊乱（月经稀发或闭经），也可能症状减轻。应检查其病因，因为有些病因需要治疗，而有些病因可能导致其他并发症和不良结局。最常见的病因包括多囊卵巢综合（PCOS）、肥胖、体重增加或减少、剧烈运动、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等。但有时病因不详。评估排卵功能有以下的方法：

1.了解月经史。对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在21-35天。一定程度的月经周期长度的变化是完全正常的。研究表明，约75%的女性一年内不同周期的长度差异超过5天。不同年龄的周期长度也有差异，其中36岁的女性个体间差异最小。子宫异常出血、月经过少或闭经患者，一般不需要做特殊诊断测试以明确有无排卵。

2.连续基础体温（BBT）测量。BBT提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。在监测BBT的周期中，体温上升前的7天时间内受孕几率最高。一般排卵周期BBT为双相，无排卵周期BBT为单相，但有些排卵的女性也没有明显的双相体温。黄体期缩短（体温上升<10天）提示有较轻的排卵功能异常。但BBT不能准确判定排卵时间，而且耗时，这个检查已经不作为大多数女性排卵功能评估的最佳或首选方法。

3.血清孕酮测定是较为可靠和客观的排卵检测方法。在正常周期变化的范围内，血清孕酮检测一般在下一次月经来临前约1周时，而不是在任何一个特定时间。孕酮浓度大于3 ng/ml可推定近期有排卵。

4.尿黄体生成素（LH）。应用商品化的排卵预测试剂盒可以检测月经中期的LH峰，通常其峰值发生在排卵前1-2天。尿LH的检测提供了排卵的间接证据，可用于确定受孕几率最大的时间范围，即LH峰日及次日。中午及晚间尿LH与血中LH峰值水平的相关性较好。但不同试剂盒的准确性、便捷性及可靠性差异较大，所以测试可能会产生假阳性和假阴性的结果。

5.子宫内膜活检（EBM）。可以了解子宫内膜组织的分泌期状况，因分泌期由孕酮刺激产生，可判断有排卵。传统组织学内膜分期长期以来被视为评价黄体功能和诊断黄体期缺陷（LPD）的金标准。但大量的研究表明子宫内膜活检不是一个可靠的诊断性方法，因其缺乏准确性和精确性，也不能区分生育及不孕女性。因此子宫内膜活检已不再被推荐用于检测不孕女性排卵及黄体功能，只用于高度怀疑有内膜病变如息肉及子宫内膜炎的女性进行诊断。

6.经阴道超声：可显示优势卵泡的大小和数量，同时提供普通认同的排卵及黄素化的证据，比如卵泡的进行性生长、排卵前大卵泡突然消失、张力变小边界不清、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液。由于费用及需求等原因，经其它简单方法不能判断排卵的女性可以采用阴道超声监测。

7.激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可诊断甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。对于闭经患者，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别卵巢早衰（高FSH，低雌二醇）和下丘脑性闭经（低或正常FSH，低雌二醇），前者可能需要供卵，而后者需要外源性促性腺激素促排卵治疗。

如果无排卵的不孕女性接受3-6个周期成功促排卵治疗后内仍未妊娠，则需要做进一步评估，并根据评估结果选择其他的治疗方法。

卵巢储备

卵巢储备是以卵泡的数量和质量来描述生育潜力。卵巢储备下降（DOR）是指与同龄人相比，有规律月经的生育年龄女性对卵巢刺激的反应或生育力降低。评估卵巢储备的检测包括月经周期第3天的血清FSH和雌二醇测定、克罗米芬兴奋试验（CCCT）、早卵泡期的窦卵泡数（AFC）和血清苗勒氏管激素（AMH）浓度。这些检测对于有卵巢储备功能下降风险的女性能提供诊断的信息，这些女性包括：①35岁以上女性；②有提前绝经的家族史；③只有一侧卵巢，或有卵巢手术、化疗及放疗史；④不明原因不孕；⑤对促排药物刺激反应差；⑥计划辅助生殖治疗。卵巢储备的检测并不能诊断卵巢储备功能下降，但有助于预测对促排药物刺激的反应性，也能一定程度预测辅助生殖治疗后获得成功妊娠的可能性。但是任何一个测试结果较差也不能预示不能怀孕。

1.血清FSH和雌二醇测定。月经周期第2-4天血清FSH水平测量可反映卵巢储备。高水平（＞10-20 IU/L）与促排反应不良及不孕有关。如基础FSH水平正常，而血清雌二醇水平升高（>60-80 pg/mL），可能与促排反应不良，IVF周期取消率增加及妊娠率降低有关。

2.克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清FSH水平。克罗米芬刺激后FSH浓度升高，反映卵巢储备功能降低。

3.窦卵泡计数。窦卵泡计数是在早卵泡期经阴道超声计数双侧卵巢中直径在2-10 mm的窦卵泡数的总和。如窦卵泡数为3-6个则为窦卵泡数下降，与IVF时促排反应不良有关，但不能可靠预测不能怀孕。PCOS女性的窦卵泡数增加而服用激素药物如避孕药则减少。

4.血清苗勒氏管激素（AMH）水平。AMH水平在同一周期或不同周期保持相对的稳定，因此可以在月经期的任何时间检测。服用激素药物如避孕药、肥胖及低性激素时AMH下降，PCOS女性的AMH增加2-3倍。AMH低水平（<1 ng/mL）与IVF促排反应不良、胚胎质量差及妊娠结局差有关。

宫颈因素

宫颈因素不是导致不孕的一个主要或唯一因素。宫颈粘液检查可以提供慢性宫颈炎的证据，如有炎症应抗炎治疗。性交后实验检查宫颈粘液里的活动精子，现也不推荐作为常规检查。

子宫异常

子宫异常可分为形态异常和功能异常，在女性不孕症中较少见，但应该要排除。子宫的评估的方法如下：

1.超声及核磁共振可检测子宫病变如子宫肌瘤和先天畸形，以及卵巢病变。

2.子宫输卵管造影：可对宫腔的大小和形状进行测定，以确定是否存在发育异常（单角，双角、纵膈）以及是否存在其他异常（内膜息肉，粘膜下肌瘤，宫腔粘连），对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较低，常需要进一步检查如超声及核磁共振。

3.经阴道子宫超声造影检查，对宫腔内病变诊断的敏感性、阳性预测值及阴性预测值较高，但也常需要进一步检查如超声及核磁共振。

4.宫腔镜：宫腔镜是能明确诊断和治疗宫腔内病变的方法。因在子宫的评价方法中是花费最高，而且是有创检查，常常被作为经创伤性较小的检查如子宫输卵管造影及经阴道子宫超声造影发现宫腔病变后进一步检查及治疗的方法。

输卵管通畅性

输卵管疾病是导致女性不孕的重要原因，需要排除。精确的诊断和有效的治疗常常需要一种以上下列方法：

1.子宫输卵管造影（HSG）：使用脂溶性或水性造影剂，输卵管造影是检查输卵管通畅的一种传统和标准的方法，同时有治疗作用。HSG可以观察到输卵管近端和远端的阻塞情况，显示峡部结节性输卵管炎，显示有诊断意义的输卵管结构特点，有可能提示伞端包裹及盆腔粘连。阳性预测值为38%而阴性预测值较高94%，因此如果造影提示近端阻塞需要进一步评估，需排除由输卵管及子宫肌层短暂收缩所致或与造影管的位置有关。

2.超声下输卵管生理盐水造影：可判断输卵管的通畅情况，但无法区分是单侧还是双侧通畅。

3.腹腔镜下输卵管色素通液法：经宫颈注入稀释的美兰或靛蓝胭脂红能检测输卵管是否通畅并诊断近端或远端梗阻。这个手术可以明确诊断和治疗输卵管因素如伞端包裹及输卵管周围粘连，这些异常用微创的方法如HSG可能无法明确。

4.宫腔镜或透视下选择性插管检查可以明确或排除由HSG或腹腔镜诊断的输卵管近端阻塞，并有可能用导管疏通。

腹腔因素

腹腔因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连都可能会导致女性不孕。根据病史及体检可以怀疑但不能诊断有腹腔因素。不明原因性不孕也可能是腹腔因素所致。

经阴道超声检查可以发现未识别的盆腔病变，如子宫腺肌病。

腹腔镜直视下检查盆腔解剖是唯一能特异性诊断导致不孕的腹腔因素。轻度子宫内膜异位症对生育的影响较小。大多数有明显的附件粘连的女性有危险因素，如盆腔疼痛、中度或重度内异症、盆腔感染或手术史，或HSG检查异常等。腹腔镜手术适于有这些危险因素的不孕患者。影像学检查正常且无症状者经腹腔镜检查极少发现有异常。对没有盆腔病变或痛经的不孕妇女不推荐常规做腹腔镜检查。对于不孕超过3年但其它检查没有发现异常的年轻女性可以考虑行诊断性腹腔镜。

小结

全面的既往病史、生育史及家族史和详细的体格检查能够发现解剖及生理原因导致的不孕。

不孕与男性及女性均有关。

女方年龄接近40年生育力逐渐下降。

排卵状况、女性生殖道的结构和通畅性及男方精液参数都影响生育力。

卵巢储备的检测并不能诊断卵巢储备功能下降，但有助于预测对促排药物刺激的反应性。

输卵管造影是检查输卵管通畅的一种标准的方法，腹腔镜有助于诊断腹腔因素和输卵管通畅。

性交后试验和内膜活检对生育潜能没有预测价值。

结论

不孕的诊断性评估应包括全面的询问病史及体格检查。

女性不孕的诊断性评估应同时对其男性伴侣的进行评估。

年龄在35岁以下的女性，一年内未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。35岁以上女性，6个月内无避孕措施未自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估。

诊断性评估应包括排卵功能、女性生殖道的结构和通畅性及男方精液参数。

卵巢储备的检测不应当常规进行，但可以用于使用外源性促性腺激素进行促排卵治疗的女性。

不孕妇女不必常规做腹腔镜检查。但怀疑有重度内异症、输卵管堵塞或腹腔因素的患者应行腹腔镜检查。

性交后试验和内膜活检不能作为不孕女性常规的诊断性检查。

参考文献：Fertil Steril 2015;103:e44-50