胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）

原创 中华外科杂志 中华外科杂志 2021-09-26 14:08收录于话题#2021年第11期9个内容#指南与共识21个内容#胆道外科26个内容

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【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会．胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J]．中华外科杂志，2021，59（11）：881-886．

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）

中华医学会外科学分会胆道外科学组　中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会

胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。

一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则

科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。
（一）手术指征
对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性 息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。
（二）手术时机
符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。
（三）治疗方式
1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。
2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。
（四）并发症的防治
胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。
合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。
【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。
【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。
【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。

二、胆囊结石的外科治疗

对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。
【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。

三、胆囊炎的治疗决策

应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。
（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策
1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。
2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。
【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。
（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策
中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。
重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。
1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。
2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。
3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。
4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。
5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。
【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。
（三）慢性胆囊炎的外科治疗
慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。
【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。
（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗
XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。
XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。
【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。

四、PLG的外科治疗

PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性 息肉（假性 息肉）和肿瘤性 息肉（真性 息肉）两大类。前者包括胆固醇性 息肉、腺肌症、炎性 息肉、增生性 息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性  息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性 息肉样病变占10%~15%，肿瘤性 息肉约占5%［30］。
目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性 息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10 mm的PLG，准确区分真性 息肉与假性 息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性 息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32, 33］。对于最大径为6~9 mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径<5 mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。
【推荐9】对于最大径>10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。
【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。
【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。

五、胆囊腺肌症的外科治疗

胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38, 39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。
【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。

六、胆囊的变异和畸形

胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。
【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。

七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗

胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。
【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。
规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。

本指南编审委员会的成员名单

组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）
成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）
执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅

参考文献

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