胸痛病人的鉴别诊断及注意事项

  胸痛（chestpain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。对于胸痛患者，最好能找到原因。

  一、诊断注意事项
  （一）病史
  1、发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
  2、胸痛与唿吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
  3、伴随症状：有无咳痰、咯血、唿吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
  4、以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
  5、胸部手术史、外伤史。
  6、有无心血管疾病危险因素。

  （二）体格检查
  1、胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
  2、有无唿吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
  3、嵴柱有无畸型、压痛、叩击痛。

  （三）其他检查
  1、心电图、胸部X线。
  2、超声心动图。
  3、化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
  4、嵴柱X线检查，必要时作核磁共振。
  5、CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
  6、冠状动脉造影。
  7、消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等

  二、鉴别诊断
  （一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
  （二）嵴柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。可扩展到远离刺激的部位。嵴柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
  （三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
  （四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深唿吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
  （五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
  （六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
  （七）胸痛伴有休克，见于急性心肌梗死、急性心包压塞、肺梗塞、自发食管破裂。主动脉夹层，可有休克的临床表现，但血压不低，心电图、心肌酶谱正常。若瘤体破裂，则发生出血性休克。
  （八）根据胸痛发生的部位，对诊断有帮助。
  1、心前区，见于心绞痛、心肌梗死、心包炎。
  2、胸骨后痛，见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、纵隔疾病、食管疾病。
  3、一侧胸痛，见于胸壁、胸膜、肺部疾病。
  4、后背痛，除嵴柱疾病外，主动脉夹层也可发生。
  （九）伴有放射性痛，见于心绞痛、急性心肌梗死，其可放射到左肩左臂。而膈下脓肿、肝脓肿可放射到病侧胸部。而胆囊疾病可放射到右后背肩胛下。
  （十）胸痛伴相关心脏杂音可见于二尖瓣脱垂、肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣关闭不全及狭窄、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂。
  （十一）胸痛发作伴随明显的头晕、心悸、恐慌等神经官能症状而客观检查无明显发现者见于惊恐发作。