颅中窝入路微小听瘤保听保面的最佳选择

韩朝
复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科

听瘤是前庭神经鞘膜瘤的误称，源于听神经和前庭神经位于同一个骨性的管道---内听道内，引起的症状主要是听力下降而得名，实际上起源于听神经本身的很少，多数起源于前庭下神经。听瘤的主要症状包括听力下降，耳鸣，眩晕，极少数面瘫。症状的产生主要取决于肿瘤压迫的程度。在内听道这个狭长的连通内耳和脑干的管道内，主要有一根听神经（管听觉，受损引起听力下降，耳鸣），两根前庭神经（管前庭觉，受损引起眩晕、平衡障碍）和一根面神经（负责面部运动，受损引起面瘫）穿行。肿瘤在内听道内生长会压迫上述神经引起营养供应障碍导致相应症状产生，当然大的肿瘤会压迫骨质引起内听道扩大，甚至向颅内生长压迫脑子，导致生命危险，这种情况临床并不少见。
微小听瘤是指小于1.5cm或者1cm以下位于内听道内的听瘤，由于目前MRI检查的广泛开展，被发现的机会越来越多。这类听瘤在发现时往往听力轻度或没有受损，处理这类肿瘤的主要目的就在于保持原有的听力，保持面神经功能正常的情况下切除肿瘤，防止肿瘤扩大引起的并发症，这给临床医生带来很大的挑战。由于听瘤位置深在，如何到达听瘤的位置，切除听瘤而不损伤听力和面神经成为问题的关键。颅中窝入路成为解决这一问题的唯一方案。下面介绍一例微小听瘤和一例小听瘤成功切除肿瘤同时保留原有的听力和面神经功能的案例：
患者女，60岁，3个月前以突聋耳鸣入院，经过积极突聋治疗听力无变化，MRI发现左侧听瘤（图1,图2）。听力图显示左侧听力中重度听力下降（图3）。观察三个月后听力稳定，充分交流的情况下，患者决定手术。手术采用颅中窝入路，手术切口如图4所示，这种切口基本在发迹线内，不影响美观。患者左侧转头受限给手术造成一定影响，通过转动手术床克服。手术中所见如图6-图9.顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源于前庭下神经。术中面神经监测功能良好，术中ABR实时监测波V峰值降低一半，取瘤前，中，后不同时期V波的状态（图10）。术后第一天有明显眼震，略感呕吐，诉说听力明显改善，耳鸣由术前的持续转为时有时无，术后第二天眼震消失，但是活动还是存在平衡障碍。耳鸣的变化说明听力的改善对于耳鸣的好转是前提条件，尤其是突发性耳聋伴随的耳鸣。
        


案例2：
男，33岁，左侧耳鸣听力下降5年。MRI显示左侧内听道小听瘤（图1.图2），听力如图3所示。充分交流的情况下，患者决定手术。采用颅中窝入路听瘤切除术。手术切口如图4，术中所见如图5-图8：顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源前庭上神经，术中面神经监护正常，ABR实时监测正常，取瘤前，中，后V波的状态如图9。术后第一天无眼震，耳鸣无变化，听力没有变化。本例尽管肿瘤切除，但是听力变化不明显原因在于听力这种状态已经存在数年，耳鸣也已经存在数年，转化为中枢成分为主，在切除肿瘤没有引起听力变化的情况下，耳鸣没有变化。