艾滋病病毒（HIV）感染后的自然过程和临床分期

1、HIV感染后的自然过程

（1）急性感染期首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心李群辉

这种急性感染通常发生在接触艾滋病病毒后1～2周左右。在急性感染期内，HIV大量复制而CD4细胞急剧下降。结果造成大约50～70%的感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。主要表现在全身性以及皮肤、神经系统和肠道的症状，但轻重不一。

全身症状包括：发热、咽痛、盗汗、关节痛、淋巴结肿大和肝脾肿大。皮肤损伤主要表现为皮疹，多为不痒的红色斑丘疹，偶尔有弥漫性荨麻疹或水疱疹，皮疹发生部位多为面部、躯干，重者全身都可出现。

在神经系统的损伤：约9%的病人可出现急性HIV脑膜炎，临床表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，脑脊液检查中单核细胞增多、蛋白含量增高。上述症状持续2～3周后多可自行恢复。但部分病人病程迁延，脑膜炎症状反复出现。个别患者还可表现为末梢神经病、脊髓病及格林-巴利综合征。

胃肠道症状：常见的有恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡，口腔及食道念珠菌病等。一般而言，HIV的急性期症状持续2～4周左右。但是，大多数感染者的临床症状一般都很轻微和短暂，像感冒或单核细胞增多症的感染症状，经过对症处理甚至未经治疗，2至3周后可以恢复正常。因此，临床上许多人不能肯定真正的急性感染期。常见症状、体征的发生频率（不同的研究统计数据有所偏差）：发热96%，肌痛54%，肝脾肿大14%，淋巴结肿大74%，头痛32%，鹅口疮12%，咽喉炎70%，腹泻32%，神经系统症状12%，皮疹70%，恶心或呕吐27%。急性感染期意味着一定量的病毒进入体循环中的淋巴细胞、单核细胞以及周围淋巴结，病毒迅速复制和繁殖，病毒量急剧猛增，每毫升血浆中HIV RNA可达10万至100万拷贝(105～106拷贝/ml血浆)，因此急性期在血清中可以发现相当高水平的HIV抗原。临床上有不适的表现，抗体也不能被测及，随即机体的免疫系统迅速产生相应的抗体，由于免疫系统的防卫功能，在短短几个星期内，HIV RNA会降到1千至1万左右(103～104拷贝/ml血浆)，其降低程度与感染者的免疫能力有密切关系，一般在症状出现后的1～2周即可测及抗体。基于这个规律，凡是可疑接触HIV者有上述症状出现时即应到有关医院传染科就诊并进行下列检查：⑴病毒载量测定；⑵抗原测定；⑶抗体测定。必要时做T淋巴细胞亚群：包括CD4和CD8淋巴细胞检测，以供参考。急性期抗原存在于血清中是很短暂的，一般仅在二周到一个月内被检出。因此，有症状后应该及时检查，有的病人过了这段时间去检查就可能检测不到抗原；但感染后病毒载量是不可能检测不到的，由于目前国内相关医疗机构具备这项检测条件的不多，而且价格昂贵，建议有条件的都应检测；同时，必须检查抗体，借此了解机体的反应，一旦抗体出现后就一直存在而不会消失，这是诊断HIV感染的根本依据。由于HIV主要侵犯CD4细胞，因此有一部分人在病情一开始就会显示CD4细胞明显减少，而同时CD8细胞增加，医生不仅要重视CD4细胞的数目，更应该注意CD4/CD8细胞数的比例，有时CD4细胞数可以在正常范围，但CD8细胞明显增加而导致CD4/CD8细胞数目的比例倒置，也提示有HIV的感染。随着抗体的出现，病情稳定，病毒复制明显减少，CD4细胞数可以在未经治疗的情况下恢复到正常的范围，CD4/CD8细胞数目的比例也可以恢复到正常水平，大多数急性感染者的CD4细胞数显示正常。在急性感染期体内病毒滞留水平的高低直接预示了HIV感染者发展为AIDS的速度。

(2)无症状期

急性HIV感染后，绝大多数有一个较长的，但每个个体又极为不同长短的无症状期，多数病人从感染HIV-1到出现临床症状或进一步发展为AIDS的无症状期大约是8-10年左右，有5%左右的HIV-1感染者没有任何临床症状，而且能够维持正常的免疫状态达12年以上，称之为感染HIV-1的长期生存者。HIV在体内长期潜伏呈持续感染状态，并逃避宿主免疫系统的清除，其机制主要包括：病毒基因整合在宿主细胞染色体内成为前病毒后，宿主细胞可以长期静止，病毒基因组不被转录而处于潜伏状态。临床上无症状期的长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。一般认为因受血途径感染者此期较短(数个月至5年，平均2年)，性途径感染者较长(6～12年，平均8年)。近年来的研究：男男同性感染者潜伏期更短，平均1.5年。在无症状期，HIV在人体内一直维持着高度复制平衡状态，也就是病毒每天大量的产生，但同时也大量的被清除，不断的感染和杀伤T淋巴细胞，也不断的突变来逃避免疫系统的追击；结果在HIV感染者身上会整体表现出：⑴T淋巴细胞逐渐缓慢下降，有报道平均每年的下降数目为40～60/mm3。⑵血中病毒量基本维持此低水平不变，为相对动态稳定平衡状态，但这并不是一个绝对的静止的状态，而是HIV不断产生即不断被清除所得的动态平衡；这种快节奏高速率的动态过程，在大量的研究中已多次证实。⑶遗传基因快速的突变(3.4×105/bp/复制周期)。从发病机制的研究来看，这个阶段是一个缓慢的CD4细胞的缺陷期，这个缓慢的免疫功能损伤使病人潜伏着发生致命性感染的危机。

在无症状期，部分病人可出现持续性淋巴结肿大(PGL)，主要表现为不明原因的淋巴结肿大，临床上称之为AIDS-related complex(缩写ARC)。这些病人可以维持相当长的一段病程，仅限于淋巴结肿大。也有些可以发展为AIDS。PGL的诊断标准是：⑴除腹股沟部位外有二个或二个以上的淋巴结肿大；⑵淋巴结直径≥1厘米，无压痛，无粘连；⑶持续时间3个月以上；⑷除外其他病因。同时这些无症状感染者是传播HIV-1感染的最大来源。

(3)艾滋病期

在长时间的无症状期或表现为ARC以后，病人可以出现不明原因的渐进性消瘦、乏力，继而发生“机会性”感染，大多数表现为卡氏肺囊肿性肺炎或中枢神经系统的感染，这是大多数AIDS病人死亡的直接原因。未经治疗者在进入此期后的平均生存期为12～18个月。大约有35%的AIDS或HIV-1感染者会出现卡波西氏肉瘤，它是一种紫色的斑块，可出现于全身皮肤，但常见于四肢，亦可出现于口腔粘膜内，皮损附近的淋巴结亦可累及，局部皮肤损伤可发展为不易愈合的溃疡或感染霉菌，偶尔这种斑块亦可出现于内脏并扩散开来，但卡波西氏肉瘤并不构成HIV-1感染的死因，这类病人最后的直接死因仍是感染。还有少数的HIV-1感染者表现为淋巴肉瘤、黑色素瘤等其他恶性肿瘤。

2、HIV感染的三种临床类型

(1)典型进展者在感染早期，其免疫功能未受损害，但在8～10年内免疫能力逐渐下降，最后发展成为艾滋病。

(2)快速进展者这个群体的CD4细胞计数在2～5年内迅速下降，特别是男男同性感染病者，抗HIV的抗体水平很低，而且该抗体中和HIV的能力也较差，也可能有增强抗体。快速进展者中最显著的特征是HIV感染后一直维持较高的病毒载量。

(3)长期存活者(又称长期不进展者)这些感染者能维持健康状态12年以上，并且CD4细胞计数维持正常。这些长期存活者在所有感染者中的比例一般在8～10%，目前最长已达17年。这些无症状者可在血友病患者、静脉吸毒者、异性接触者和新生儿中发现。长期存活者常常具有如下特征：病毒载量低(血浆和PBMC)、HIV毒株是相对非致病性毒株、针对个体中现存HIV毒株的抗体不会加重感染、PBMC产生Ⅰ型细胞因子、CD8细胞抗病毒反应很强。

长期存活的相关因素包括：⑴感染了复制能力较弱的减毒株(nef缺失)；⑵CD8细胞抗病毒反应很强；⑶产生Th1型细胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-12)；⑷可检测到自身毒株的中和抗体；⑸人体强壮；⑹缺失一个CCR5的等位基因，CD4细胞上CCR5受体的表达降低，影响NSI毒株的播散。

3．艾滋病临床表现

本病潜伏期较长，一般认为2～10年左右可以发展为艾滋病，男男同性感染者平均1.5年。HIV侵入人体后可份为四期。

(1)Ⅰ期急性感染原发HIV感染后小部分病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌痛、关节痛和淋巴结肿大，类似血清病的症状。此时血液中可检出HIV及p24抗原。由于CD8T细胞升高导致CD4/CD8的比例倒置，同时可出现血小板减少。一般症状持续3～14d后自然消失。

(2)Ⅱ期无症状感染本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此截断可持续2～10年或更长。

(3)Ⅲ期持续性全身淋巴结肿大综合征(PGL)主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其它部位两处或两处以上淋巴结肿大。其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动。活检为淋巴结反应性增生。一般持续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年后逐步消散，亦由再次肿大者。

(4)Ⅳ期艾滋病本期可出现5种表现：⑴体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。成为艾滋病相关综合征(ARS)。⑵神经系统症状，出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。⑶严重的临床免疫缺陷，出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等。⑷因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。⑸免疫缺陷并发的其它疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。

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