再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题

       B超发现乳腺结节(肿块)是乳腺专科门诊仅次于乳腺增生的常见问题，也是和患者交流用时最多的问题，成了每次门诊的主要话题。随着BI-RADS影像学分级系统的普及，绝大多数B超报告都在诊断结节时打上BI-RADS级别。乳腺结节几乎都是2-5级，分别代表癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。乳腺专业的各种诊疗指南一致认为，2级结节无需手术，4-5级结节需要手术或穿刺活检。

       但对于占所有结节绝大部分的BI-RADS 3级(癌的风险0-2%)结节，各指南认为：如同时得到钼靶或MRI均是3级的印证，则判断癌的风险<2%更有把握，一般建议短期复查(3~6个月)及加做其他检查，但有的指南建议也可以基于超声检查发现的活检。可见意见较为笼统模糊。在实际临床诊疗中，钼靶对结节检查不敏感，磁共振检查需要打造影剂而且较为昂贵耗时，所以大部分的病例都主要依靠B超检查报告决定对策。一般来说，选择手术或密切随访都可以，都不算错。如选择不手术，部分患者需加做磁共振检查。

       具体到每个患者，手术或not手术，这是个问题！做决定时除了考虑结节癌的风险及手术并发症之外，影响因素还包括手术对乳腺美观的影响、患者对手术的恐惧程度、对局麻手术时轻度疼痛的耐受能力、患者的经济水平和性格果断程度等。门诊可见到患者纠结良久后，追问医生一定要替她做个决定。

       以上所有因素中，只有癌的风险大小是导致决定手术的原因，其余的都是让患者倾向做出相反决定的因素。本文主要论述3级结节癌的风险的问题。可能有的患者认为，既然患者B超报告BI-RADS 3级结节癌的风险明确是0-2%，还有论述的必要吗？问题没那么简单。“患者B超报告BI-RADS 3级结节癌的风险是0-2%”这句话隐含了一些默认的前提，全面的描述应该是“某个B超医生的B超所示该患者在检查时BI-RADS 3级结节超声形态学癌的风险是0-2%”。以下是对这句话的深入解读：

必要时“换人重做”B超检查：

       我在这个网站里的科普文章里曾经不止一次写过，B超检查时某一结节的有无及其癌的风险主要是检查医生根据自己的临床经验评判的，这反映了B超是一个相当主观的检查，也说明B超医生临床经验的重要性。同一患者短时间内不同医院的检查报告，对于同一结节的BI-RADS分级可以差异很大，这很让一些患者甚至医生困惑。所以，对于初次B超检查就显示为结节很多的报告，尤其是不给出BI-RADS分级的报告，建议由有乳腺专科的大些医院重新做B超检查(这里没有鄙视小些医院B超报告的意思，其中确实有做的不错的报告。但总体上毕竟只有足够多的乳腺B超检查的训练量才能够总结经验，提升自己的检查水平。其次也不排除大些医院的某些B超报告质量不佳)。再次B超检查，这和各指南要求的“如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳”实际上是相同的指导思想。我认为高质量的B超报告，不会比一般质量的磁共振检查报告差。

需要前后对比动态观察结节的变化：

        单次B超报告所示的BI-RADS 3级结节，反映的是检查时结节的恶性风险。这时候有必要追问患者以前是否检查过B超(尤其是质量还不错的B超报告)或磁共振，前后对比动态观察远比单次的静态观察更能反映肿块的恶性风险。比如长径5mm半年长径增长至10mm的3级结节，比长径15mm半年后依然是15mm的3级结节，更有必要手术。为何？乳腺癌病灶形成后如果已经长到影像可见的规模(至少直径2mm吧)，已经是千万数量级细胞以上了的大兵团的，会持续增殖的。因此，B超上长期静止的不增殖的结节是癌的可能性极小(除非是病灶中刚好有个别细胞开始癌变)。持续增大中的结节说明其细胞增殖活跃，虽然更大的可能是是良性肿瘤细胞的增殖，但是不能排除是恶性癌细胞的可能。而且恶性癌灶在很早期或恶性程度较低时，B超检查所见的结节的外形和边界可能与良性结节相似，B超医生主要就是依据这些特征来判定BI-RADS 级别的，此时依然会给出3级的诊断。

        患者如果之前没有做过B超或磁共振，本次就诊决定3级结节不手术，选择密切观察。同样的道理，需要患者保管好历次B超报告，便于前后对比。

特殊病例需要考虑到超声形态学之外的癌风险：

        B超根据病变组织的超声波回声特点来判定病灶的癌风险。有些患者虽然在B超检查时的结节判定为BI-RADS 3级，但病灶目前是癌(可以理解为0-2%风险范围的偏2%这一端)或将来癌变的可能性比普通患者要高。这主要见于如下情况：⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者(详见我的其它文章)，先天性的遗传基因问题决定癌变风险较高，本来就要求影像学密切随访，甚至无结节也建议预防性乳房切除。⑵ 既往30岁前接受过胸部放疗的患者，放疗可能导致后天的基因突变，同样增加乳腺癌变的风险。⑶ 目前或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如试管婴儿、自然妊娠或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物的患者。性激素刺激乳腺细胞导致小叶增生由静止状态转为活动状态的同时，也刺激3级结节内细胞增殖乃至基因突变致癌。⑷ B超报告怀疑是囊内病变(囊内病变少见，但是肿瘤的可能大。B超多显示为囊实性、也可仅表现为回声不均匀，一般是BI-RADS 3级)、乳管内病变(多为乳头状瘤，自身是良性，B超报告一般是BI-RADS 3级，但如任其发展，将来变癌的风险是3-8%)和叶状肿瘤(良性分叶状肿瘤B超报告一般也是BI-RADS 3级，但切除容易复发且有恶性程度增加的趋势)的患者。目前虽然是良性病变，但病灶自身的基因特点决定其将来癌变的可能性大。这些情况下基因的变化导致乳腺癌的现时风险，在早期未必表现得出超声形态学上的恶性征象；至于将来恶变风险更是B超无法体现的。以上情况建议积极活检。

还要考虑到患者的“前科”：

        另外，如果乳腺曾经活检出乳腺癌或高风险癌前病变的患者，再次B超发现BI-RADS 3级结节，癌的风险也相对较大。比如一个人一次做贼，虽不能说就永远是贼，但再出现丢东西现象会成为首先的被怀疑对象。例如：⑸ 乳腺癌患者在对侧乳房，或在保乳手术的同侧乳房远离手术的部位(邻近手术部位更多考虑肿瘤复发)，B超发现3级结节。在和已手术的癌灶相同的基因条件和激素环境下，再加上可能的化疗放疗对基因的促进突变的风险下，该结节较普通人群的3级结节是癌的可能性更大一些。⑹ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者。这三种病变被称为癌前病变，而且这类病变容易多灶或多中心，有的病灶很小不一定在手术前的B超上可见，现在也不强调确诊后立即扩大切除，如果随访过程中B超发现3级结节，还是这种病变的可能性比较大。⑺ 既往乳管内乳头状瘤和叶状肿瘤的患者，这两类病灶在B超上并非一定表现为病灶在导管内或叶状边缘，常有普通的3级结节病例活检后发现是这两类病变。因此，术后随访B超如再发现3级结节，即使未发现典型的病灶在导管内或叶状边缘的特征，依然有这两种病变的可能。以上情况也建议积极活检。

        其实，权威指南把上述的⑴⑵⑹称为乳腺癌的高危人群，推荐起始年龄更早(<40岁)开展乳腺筛查：每年1次乳腺X线检查、每6~12个月1次乳腺超声检查、每6~12个月1次乳腺体检、必要时每年1次乳腺增强MRI。筛查发现典型的恶性征象的病灶自然是立即活检；我个人意见，如发现3级的病灶也建议活检，实在抗拒活检或病灶太多无法活检，也需要多种影像学检查综合判断癌的风险，然后更频繁的随访。

        综上所述：一般来说，BI-RADS 3级选择手术或密切随访都可以。但对于某个具体的患者，就不能“一般来说”了，循证医学决策过程尊重并考虑患者的意见，但不能因此把这种“开不开都行”的情况一股脑儿扔给患者去自行纠结。此时得“具体来说”，根据患者的具体情况，综合分析病灶癌的风险，结合可能的并发症的情况，制定个体化的方案，再让患者最终根据自身的经济性格等其它因素拍板做决定。