急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018年）

一、定义

急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由感染、物理、化学刺激或过敏因素引起的气管支气管黏膜的急性炎症，常发生于寒冷季节或气温突然变冷时[1,2]。

二、病因学和病理

（一）病因

1．感染：

急性气管-支气管炎可以是病毒和细菌直接感染所致，多由流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、鼻病毒等引起，细菌、支原体和衣原体引起者少见[3]。本病多数发生于受凉、淋雨、过度疲劳等诱因导致机体气管-支气管防御功能受损时，可在病毒感染的基础上继发细菌感染。

2．物理、化学刺激：

冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气、臭氧等）的吸入，均可引起气管-支气管黏膜的急性炎症[1]。

3．过敏反应：

多种过敏原均可引起气管和支气管的变态反应，常见者包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入；钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行及细菌蛋白质也可引起机体的过敏[1]。

（二）病理

气管、支气管黏膜充血、水肿，有淋巴细胞和中性粒细胞浸润；纤毛细胞损伤、脱落；黏液腺体增生、肥大，分泌物增加。炎症消退后，气道黏膜的结构和功能可恢复正常。

三、诊断、病情评估与转诊

（一）临床表现

1．症状：

起病较急，常先有上呼吸道感染症状如鼻塞、咽痛，继之出现干咳或伴少量黏痰，痰量逐渐增多、咳嗽症状加剧，偶可痰中带血[4]。不能根据痰的性状判断病毒或细菌引起。咳嗽和咳痰可延续2~3周才消失，通常<30 d[5]；但有研究显示，约1/4的患者咳嗽持续时间>30 d。如果伴有支气管痉挛，可出现程度不同的胸闷、气喘。全身症状一般较轻，可有轻到中度发热，多在3~5 d后降至正常。

2．体征：

两肺呼吸音多粗糙，伴或不伴干、湿性啰音，啰音部位常常不固定，部分患者亦无明显体征。

（二）辅助检查

1．血常规：

多数病例的外周血白细胞计数和分类无明显改变，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增多。

2．X线胸片：

部分表现为肺纹理增粗，少数病例无异常表现。不建议对疑似急性气管-支气管炎患者进行胸部常规影像学检查[6]。当出现咯血、呼吸困难、肺部实变体征等症状或体征时需进行胸部影像检查。

（三）诊断

急性起病，主要症状为咳嗽，伴有其他呼吸道症状如咳痰、气喘、胸痛，上述症状无其他疾病原因解释，可对本病作出临床诊断。

（四）鉴别诊断

急性气管-支气管炎常见的鉴别诊断见表1，通过临床表现和辅助检查可进行鉴别。

（五）转诊指征

对于出现以下表现的患者建议向上级医疗机构转诊：

1．经过抗感染、镇咳、化痰和解痉抗过敏等治疗症状没有改善而且持续进行性加重的患者。

2．初始诊断急性气管-支气管炎，然而咳嗽持续超过8周、需进一步明确病因和需要鉴别诊断的患者。

四、治疗

急性气管-支气管炎与病毒感染最为相关，治疗策略在于最大程度地减轻症状。对于许多轻微咳嗽患者，日常活动及睡眠不受影响时，可选择观察。患者如果出现发热，解热药可有助于缓解不适。嘱患者适当体息、注意保温、多饮水，避免吸入粉尘和刺激性气体。对于有显著喘鸣、活动后或夜间咳嗽明显患者可予对症治疗。但相关对症治疗并不能缩短病程。相关镇咳、祛痰、解痉抗过敏药物选择应参考患者咳嗽咳痰特点、肝肾功能、年龄、职业、伴随用药及药物本身不良反应等因素。根据患者病情及伴随生理情况酌情减量。常用治疗药物及剂量推荐见表2。

（一）镇咳

对于频繁或剧烈咳嗽造成的不适，影响学习、生活、工作和睡眠，甚至可能引起气胸、肋骨骨折、晕厥等并发症的患者，可酌情应用右美沙芬、喷托维林或苯丙哌林等镇咳剂[7,8]。但对于痰多者不宜用可待因等强力镇咳药，以免影响痰液排出。对于白天需要精神警觉（如驾驶员）的患者，慎用可待因或其他含阿片镇咳剂。可待因和右美沙芬不宜使用时间过长，可能出现药物依赖。兼顾镇咳与祛痰的复方制剂目前在临床应用较为广泛。

（二）祛痰

复方氧化铵、溴己新、N-乙酰半胱氨酸、氨溴索和标准桃金油等均具化痰作用。

（三）解痉抗过敏

对于支气管痉挛（喘鸣）的患者，可给予解痉平喘和抗过敏治疗，如氨茶碱、沙丁胺醇[8,9]和马来酸氯苯那敏等。目前尚无证据表明吸入或全身性使用皮质类固醇可有效治疗急性气管-支气管炎引起的咳嗽。

（四）抗感染治疗

不推荐对无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗[10,11,12,13]。抗菌药物可能对某些患者（例如老年人存在共病的患者）有益，但应权衡该益处与潜在的不良反应以及耐药性[11]。对存在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄≥80岁的患者，或者存在两项且年龄≥65岁的患者，可酌情使用抗菌药物。一般可选用青霉素类、头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

五、疾病预后与管理

（一）多数患者的预后良好，症状在几周内消退，极少需要进行长期随访。对于高龄、免疫抑制宿主、孕妇需注意病情变化。对于有持续咳嗽（超过8周）的患者，可能有必要实施进一步评估，以排除慢性咳嗽的其他病因，例如哮喘（包括咳嗽变异型哮喘）、支气管结核、胃食管反流病等，而不应该反复使用抗菌药物。

（二）指导吸烟患者戒烟，避免受凉、劳累，防治上呼吸道感染；改善生活卫生环境，避免过度吸入环境中的过敏原和污染物；参加适当的体育锻炼，增强体质。