小儿疝气相关问题

腹股沟疝为一种较常见的腹外疝疾病，多好发于儿童。根据年龄的不同可分为儿童疝（0-18岁）和成年疝（18岁以上）。儿童疝又可分为小儿疝（0-6岁）和少年疝（7-18岁）。儿童腹股沟疝大多为先天性。在所有的出生缺陷中，腹股沟疝的患病率最高。

发病原因

胚胎发育早期，腹膜在腹股沟内环处向外突起,形成腹膜鞘状突。正常情况下鞘状突包裹大部分睾丸，并在睾丸的牵引下随之下降，最终到达阴囊底。小儿出生后鞘状突逐渐萎缩、闭塞。若此过程发生障碍，鞘状突管将保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，则形成了腹股沟斜疝。本症可在任何年龄发病，尤以婴幼儿期多发。男孩右侧睾丸下降较晚，故右侧多于左侧，少数为双侧。女孩鞘状突未闭也可以发生腹股沟疝，但明显少于男孩，发病率性别之比约为15∶1。疝内容物最常见为小肠及回盲部，大龄儿不少为大网膜，女孩则以生殖系统卵巢或输卵管疝入最多。儿童腹股沟疝发生是先天性因素（遗传因素）和后天性因素（环境因素）共同作用的结果。甘肃省妇幼保健院小儿外科王有亮

临床表现

疾病症状 腹股沟疝的典型症状是腹股沟区可复性包块，即在大腿根部阴囊突出一个包块，可大可小，身体站立位时突出，平卧或自行用手按压便可压回。很多患儿的腹股沟疝进入阴囊，造成阴囊一大一小或双侧增大。当孩子出现上述症状，家长应考虑患有腹股沟疝。 诊断鉴别 专科大夫查体以鉴别其他疾病，如精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液及隐睾。必要时做B超检查。

疾病治疗

随着年龄增长，疝囊将不断增大，并可发生嵌顿和绞窄的可能性，甚至引起睾丸或卵巢梗塞、萎缩，故应适时治疗。 0-1岁患儿       1.保守治疗：由于1岁以内的腹股沟疝患儿有自愈的可能，故可以采取保守治疗。应用疝气带，松紧要得当，以包块儿不掉下来为准，越松越好，太紧则会影响孩子发育。也可以用软布包住一枚一元硬币，将包块压回腹腔，再用胶布固定。目的就是让包块不再突出。如果不知道如何操作可让专科医生指导。另外，孩子营养要均衡，尽量减少哭闹、咳嗽、便秘等增加腹压的情况发生。平时要注意观察，小心孩子发生疝嵌顿，也就是包块卡住不能回缩，由于疼痛，孩子多伴有哭闹，如发生嵌顿需立刻就诊。

2. 注射疗法：疝内容物还纳入腹腔后，将石炭酸甘油、鱼肝油酸钠等硬化剂注入疝囊或疝囊颈的周围，造成组织黏连而致疝囊闭合。由于是盲打，不能准确将硬化剂注射至疝囊颈。该方法因复发率高达70%，且硬化剂极易造成输精管黏连导致孩子不育，危险性大，故不建议采用。

3. 中医疗法：中医认为腹股沟斜疝属中气不足，上气下陷，中药可通过舒肝气、散热止痛、提升中气而促进疝环闭合。但其疗效缺乏足够的对比资料支持，尚待进一步研究和探讨。

1-6岁的患儿1岁以后，患儿自愈的可能性基本消失，应手术治疗。儿童腹股沟疝早期手术疗效好，不会对患儿的身心健康产生影响。尽管儿童腹股沟疝较成人发生嵌顿的几率低，但是有关专家建议孩子六岁以前接受手术治疗。否则，不但会影响孩子睾丸的发育、身体发育，也会给孩子的身心带来不良影响。自上世纪初以来，经腹股沟区疝囊高位结扎术被公认为治疗小儿腹股沟疝的基本方法。       1.开刀疝囊高位结扎术：小儿腹股沟斜疝的发病原因是先天性腹膜鞘突未闭所致，因此一般仅行疝囊高位结扎就可以达到治疗目的。传统的手术方法是切开腹外斜肌腱膜，高位结扎疝囊后重建外环，手术创伤较大, 术后局部肿胀、疼痛明显， 患儿通常需要平卧3—5天。对外环口较小的病例可取外环处小横切口、不切开腹外斜肌腱膜行疝囊高位结扎术, 这些改进的方法保留了腹股沟管正常的解剖结构, 减少上述并发症的发生。

2.腹腔镜疝囊高位结扎术：腹腔镜技术由于其具有独特的优势。 腹腔镜的优势体现在以下几个方面： ① 世界公认的治疗小儿疝最好的方法是疝囊高位结扎术，即用丝线在疝环口将疝囊（即腹膜）结扎闭合，结扎处位置越高、距离疝环越近，效果越好。腹腔镜手术因其拥有自内向外的手术路径这一先天优势，结扎处肯定为最高位，故可取的满意的效果。 ②腹腔镜视野下，对于腹股沟区精索、血管等组织的解剖结构显露得更加清楚，容易辨认，故大大降低了术中损伤精索、血管等副损伤的出现。 ③腹腔镜一次手术，可同时探查双侧腹股沟区，且不会增加伤口，单侧手术和双侧手术均只需在腹壁上开2个0.5cm的小口，术后疤痕很小，是真正的微创手术。 ④儿童腹股沟疝患者来就诊时是单侧疝，大约30%的单侧腹股沟疝患儿术中被证实为双侧腹股沟疝，只是一大一小。这样的患儿如果行传统手术，在术后1-3个月对侧则会出现腹股沟疝，到时需要再次全身麻醉，可能会对孩子发育造成影响。腹腔镜手术可同时探查对侧腹股沟区，不会遗漏较小的隐形疝。 ⑤创伤小，患儿术后基本无明显疼痛，恢复快，术后4小时即可恢复饮食。 ⑥术后并发症少，腹腔镜术后出现伤口感染、阴囊肿胀等并发症的几率要明显低于发放手术。 7-18岁的患儿 由于6岁以上腹股沟疝患儿多存在不同程度地腹横筋膜缺损，单纯结扎疝囊效果不佳，需要应用补片进行修补。聚丙烯补片由于不能随着身体的增长而增长，故不能应用于此阶段患儿。生物补片因其可吸收性成为首选。生物补片置入人体后，通过靶向治疗作用，加固患儿的腹股沟区，加固完成后，大约在术后7个月，被人体完全吸收，不会出现异物感。

术后并发症

1.疝复发 国内文献报道小儿疝术后复发率约为1.0%—2.5%，其复发原因有以下几方面：①没有在高位疝囊颈结扎疝囊，日后因小儿哭闹、腹压增加而复发。②疝囊撕裂，结扎不全。年龄越小，疝囊壁越薄，尤其婴儿嵌顿疝时，组织水肿、脆弱，极易分破撕裂。此时，如未将疝囊壁周边全部提起即结扎疝囊颈，则常造成遗留小缺损（多为疝囊后壁），是早期疝复发的重要原因。③疝囊结扎不牢，线结松脱。④内环口较大，腹股沟管壁及腹横筋膜有明显缺损，以上未作修补处理，仅行疝囊高位结扎术。

2.膀胱损伤 膀胱损伤是小儿腹股沟疝手术的严重失误。发生原因有：①术前未排尿, 膀胱充盈突入腹股沟管。②误将膀胱当疝囊剥离损伤。③疝囊小，不易寻找，盲目向深处寻找，结果将膀胱提出未细辩认而切开。④将膀胱滑疝误诊，把膀胱壁误认为疝囊切开，做了膀胱壁结扎及部分切除。⑤切口定位不准，术中暴露不佳，未找到外环或内环，使膀胱被牵拉移位，误将膀胱壁当疝囊切开。预防的关键在于术前常规排空膀胱, 选择切口要准确, 认清膀胱滑疝的诊断和解剖，仔细辨认疝囊。

3.阴囊血肿 多因手术粗糙，撕破小血管，剥离创面大渗血，横断疝囊远端出血，而又未仔细止血所致。术中疝囊分离要少，并仔细结扎所有出血点，手术应避免误入阴囊或拉出睾丸盲目分离。阴囊血肿均可自然吸收, 不必特殊处理，进行性增大并有疼痛之血肿则应打开切口, 清除血肿、止血、引流。

4.缺血性睾丸炎 主要原因为过度解剖精索所致血管损伤，或因腹股沟内环缝缩太紧，影响睾丸血运，嵌顿疝或大面积血肿引起静脉充血，回流障碍等。注意手术中不要过多剥离精索，损伤血管，主要预防措施为彻底止血，避免发生血肿。

5.睾丸移位 睾丸移位，又称医源性隐睾。多因手术中不慎把睾丸拉出阴囊，术毕时未能将睾丸放回阴囊正常位所致，或在重建外环时注意不要把精索缝上。术毕注意将睾丸送入阴囊底，牵拉1—2 次，以使睾丸、精索处于正常位。

6.腹腔镜手术相关并发症 与腹腔镜手术相关的并发症如疝囊的积气或积液、结扎口的线结异物感、戳孔处血肿、腹膜外气肿及脐戳孔网膜疝等，这些并发症与术者操作不熟练、判断不准确、拔除穿刺套管过快、患儿剧烈哭闹等因素有关，通过术者熟练和规范操作，加强术后管理常可避免此类并发症发生。

腹腔镜疝囊高位结扎术相比传统手术无阴囊血肿、膀胱损伤、缺血性睾丸炎、睾丸位移等并发症，并可发现对侧隐性疝，一次手术解决双侧问题，强烈推荐患儿家属采用腹腔微创疝囊高位结扎术。

疾病预防

儿童腹股沟疝为先天发育异常导致，故无法有效预防，需做到早发现早治疗。

专家观点

根据年龄不同所推荐的治疗方法并不绝对，主要还要根据患儿自身的情况。如果患儿不满1周岁，但腹股沟疝很大或是反复出现嵌顿，保守治疗的危险增大，都应该及时手术治疗；而大于6岁的患儿如果疝较小，也可采用腹腔镜微创的方式治疗。故建议由疝专科医生为患儿制定个体化治疗计划，以达到最满意的治疗效果。

鞘膜积液与腹股沟斜疝发病原因和病理基础一样，区别在于腹股沟斜疝鞘突管宽大，肠管可以进入形成疝气，鞘膜积液鞘突管较小，肠管不能进入，只有腹水可以流出，在精索或睾丸鞘膜形成局部肿物，所以治疗可以采用和疝气相同治疗方法：腹腔镜微创内环口结扎术。我院自2005年开始开展腹腔镜微创治疗腹股沟斜疝和鞘膜积液，已3000余例手术治疗，手术效果良好，无并发症发生，欢迎患儿家属咨询治疗。

腹腔镜切口与传统手术切口对比，微创切口极小，愈合后基本无瘢痕，传统切口瘢痕明显。该患儿第一手术采用传统方式，不能发现对侧隐性疝，故术后6个月对侧疝出现而再次手术。若第一次就采用腹腔镜微创，就可以发现对侧隐性疝同时完成手术，避免第二次手术。

另外一例传统手术后对侧疝出现而二次手术患者，切口对比差别巨大。

正常内环口解剖结构，内环口是闭合的。

腹腔镜下观看内环口开放，疝气鞘膜积液就是因内环口开放导致。

腔镜下结扎，内环口闭合，达到治愈目的。