糖

高志强
|副主任医师
23小时前
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当你遇上“糖网”病

导语：糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是最常见的视网膜血管病，是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现，是50岁以上人群主要致盲眼病之一，简称糖网。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后出现不同程度的视力减退。
糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是最常见的视网膜血管病，是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现，是50岁以上人群主要致盲眼病之一，简称糖网。早期无自觉症状，病变发展到黄斑后出现不同程度的视力减退。

大家先来看几组照片：

糖网1期



糖网2期



糖网3期



糖网4期



糖网5期



那么糖尿病性视网膜病变在眼部会有哪些症状呢？在DR早期，患者通常是无症状的，随着病情发展可能会出现以下症状：眼前有黑影，类似飞蚊症的表现，视物不清晰、视力逐渐下降、视物变形，大部分病人会出现双眼视力不同程度的下降，如果病人的血糖控制不好的情况下还会突然出血导致失明的可能。

糖尿病性视网膜病变虽然很严重，但对于大多数病人来讲，由于糖尿病导致的致盲性并发症是可以预防和减轻的。有临床试验表明，依据现有的策略治疗糖尿病视网膜病变可以使80%-90％的患者有效地防止严重的视力下降。



如何预防和减轻糖尿病导致的致盲性并发症的发生？首先是控制好血糖，让血糖有效稳定在正常范围，切记血糖不能忽高忽低，这种过山车式的血糖波动危害最大！降血糖的方法也很多，药物、饮食的控制、适当的锻炼等等，还有一点很有必要，就是和糖尿病医生经常保持联系，有问题的话随时沟通，及时调整治疗方案。怎样知道自己的血糖控制的好不好？可以检查糖化血红蛋白（HbA1c），有研究表明，如果能够将糖化血红蛋白（HbA1c）水平稳定在6％～7％范围内能够有效延缓或者减轻已经存在的DR的发展。那么什么是糖化血红蛋白（HbA1c）？糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。1．它可以观察糖尿病人的饮食和药物治疗的效果，特别是需要使用胰岛素治疗时HbA1c有较高价值。2．它有助于对糖尿病慢性并发症的发现和预防。3．用于糖尿病的辅助诊断，有报导HbA1c对糖尿病的诊断敏感性为85％，特异性为91％。4．用于应激性高血糖的鉴别诊断，各种应激如心肌梗塞和脑血管意外可使血糖升高，但这种高血糖，HbA1c不一定升高，若为糖尿病、HbA1c则升高。5．怀孕期间HbA1c是反映糖尿病控制的一个特别有用的指标。保持严格的血糖控制，尤其是在胚胎发生的头3个月，母亲HbA1c结果对健康胎儿的孕育极大促进作用。

其次是定期检查眼底。一经确诊为糖尿病，就应该学习了解一些有关糖尿病性视网膜病变的医学知识，对于不同类型的糖尿病，开始检查时间不同。Ⅰ型糖尿病：建议在青春前或者青春期诊断的Ⅰ型糖尿病在青春期后（12岁后）开始检查眼底，之后应每年随诊3-4次。Ⅱ型糖尿病应在确诊时开始检查眼底，每年至少检查3次。个人建议：不要拘泥于多久检查一次，有条件的话可以两个月检查一次，因为现在的检查手段很先进，比如免散瞳的眼底照相机、光学相干断层扫描（OCT）等检查仪器都是无创检查，都能很轻松地给出检查结果。光学相干断层扫描（OCT）主要用于发现和检测糖尿病黄斑水肿。如果发现眼底有出血点，一定要做眼底荧光血管造影检查，这样可以更清楚知道糖尿病性视网膜病发展到哪一期，针对造影结果采取相应的治疗方案。



目前糖尿病性视网膜病的分期两种分级标准：1、我国眼底病学组于1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准”。分为单纯型和增殖型，共六期。糖尿病视网膜病变单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。( )较少，易数。( )较多，不易数。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。( )较少，易数。( )较多，不易数。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。( )较少，易数。( )较多，不易数。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。2、国外学者为了使用简便将本病分为三期：非增殖期、增殖前期、增殖期。



非增殖期(称单纯型、背景型)：其特征为局部视网膜毛细血管闭塞，血管渗透性增强，表现为微血管瘤、点状出血、硬性渗出和视网膜水肿。增殖前期：特征为广泛毛细血管闭塞，棉絮样斑、点状出血，广泛微血管异常，静脉呈串珠状。增殖期：视网膜产生新生血管和纤维增殖，收缩牵拉视网膜脱离。

最后是关于糖尿病性视网膜病变的治疗，视网膜激光光凝仍旧是治疗或控制糖尿病性视网膜病变（DR）的最有效手段，通过破坏缺乏毛细血管灌注的视网膜组织，来达到改善视网膜总体缺血缺氧状态，抑制新生血管形成，改变视网膜血流分布，使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部，从而达到控制病情的目的。

黄斑倒“C”式激光光凝





局部激光光凝




视网膜激光光凝包括全视网膜光凝和黄斑光凝两种方式，分别针对整个视网膜病变和黄斑水肿两种情况，在很多情况下也会联合使用。一只眼全视网膜光凝通常分3～4次完成，每次间隔一周左右，遵循先周边后中央、先下后上的顺序。



对于视网膜激光光凝患者的选择也很关键，如果患者玻璃体视网膜增殖严重，已经出现明显纤维增殖牵拉，这个时候应通过玻璃体切割联合剥膜手术解除牵拉，术中进行视网膜激光光凝。如果在有牵拉的情况下进行视网膜激光光凝可能会出现黄斑水肿、出血加重，严重的会造成视网膜脱离。
在门诊经常碰到这样的病人，害怕打激光，问起原因说是听别人讲一打激光视力下降更快，所以不敢打。做激光治疗可能会出现视力下降，分两种情况，一是疾病本身的发展，二是激光光凝后出现暂时性黄斑水肿等轻微反应，多数会在一段时间内自行恢复，应向患者解释不必过分担心。切记不可因为别人的一句话而耽误了治疗时机。激光光凝期间维持血糖、血压稳定。如果激光光凝前检查有黄斑水肿，可考虑先做眼内注射曲安奈德或抗新生血管药物，使黄斑水肿消退后再考虑激光治疗。

糖尿病视网膜病变进入增殖期，考虑手术治疗。手术治疗目的为清除玻璃体积血，解除玻璃体视网膜牵拉，使视网膜复位，为完成视网膜激光光凝创造条件。根据眼底情况考虑在玻璃体切除的基础上，恢复了屈光间质的透明性，行视网膜光凝、剥除纤维増殖膜、使用硅油或惰性气体眼内填充等使视网膜复位，早期的手术成功率普遍具有90%以上，使视力逆转，控制了疾病的发展。但是一旦进入疾病的晚期再做手术，一则手术难度大，二则手术费用高，三则术后视功能恢复很差。



糖尿病这种病在早期不痛不痒，有些人马虎大意，不容易发现自己已经得了糖尿病，结果来到眼科一检查，眼底已经大量出血，糖尿病已经5年以上了，而且没有一点控制，依然大吃大喝，不注意饮食。我们在门诊就碰到不少视力下降的患者来看病，一看眼底，是典型的糖尿病视网膜病变。我们说“您患了糖尿病”，不少患者不相信，觉得我好好的呀，怎么会有糖尿病呢？这就是对自己的身体状况不负责任！还有的人知道自己患糖尿病，依然是不听医生的建议，药物不按时吃，饮食也不控制，不按时复诊检查等等，医生也没办法。建议每个人定期做健康检查，早发现，早治疗。

再次提醒患者注意血糖的控制，不然的话即便是激光光凝做的再好、手术做得再完美，糖尿病性视网膜病的发展还会继续！！！

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高志强副主任医师
乌镇互联网医院门诊部
  
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李诗贤
主治医师
2楼
3小时前
感谢分享
付毅|主治医师：学习了11分钟前
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快乐的费菜
3楼
32秒前
·同城
嗯
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