口服COC期间出现的不定期出血如何应对？

复方短效口服避孕药（COC）是含有高效孕激素和低剂量雌激素的复方制剂，正确使用COC，是有性生活的女性有效的避孕措施。北京协和医院妇科王姝

除了用于避孕外，临床上COC还被用于治疗痛经、子宫内膜异位、异常子宫出血、经前期综合征、女性痤疮、多毛等，具有高效、简便、可逆的优点，但是很多女性会在使用COC期间出现不定期出血，由此带来焦虑情绪，甚至导致中断用药。

因此，今天我们将简要介绍口服COC出现的不定期出血的应对方法。

● 以市场上常见的两种COC为例，屈螺酮炔雌醇片的用药方案为每日1片，连续21天后停药7天，在停药的第8天开始服用下一盒。

不管COC的用药方案如何，未使用避孕药（或服用无活性药片）期间发生的任何出血，都认为是“预期出血”或“撤退性出血”，这种出血可能持续到下一个用药周期的第1-4天，此类出血不属于不定期出血。

“不定期出血”，也称为突破性出血，经常发生在口服COC的前3个月，是指不管用药方案及持续时间，正在口服避孕药时出现的任何出血，但是以下两种情况不包括在内：

① 出现在第一个用药周期第1-7天的出血；

② 从停药间期开始，持续到下一个用药周期第1-4天的出血。

▶ 关于不定期出血的确切机制暂不明确。

在规范用药前提下，并排除妊娠、其他器质性病变等因素导致不定期出血的基础上，目前研究认为可能的原因有：

① 基质金属蛋白酶（MMPs）表达上调。MMPs是一组锌依赖的蛋白酶，主要集中在基质细胞和邻近的细胞外基质，降解细胞外基质糖蛋白酶类，在正常月经期降解内膜组织，使月经来潮。

有研究结果表明，在发生不定期出血的女性子宫内膜组织中，MMPs表达会出现上调。

② 内膜浅表血管的脆性变化、内膜局部变化、结构整体性及组织灌注等的改变。

③ 体内雌激素浓度较高及卵泡较大。一项研究结果表明，与无不定期出血者相比，不定期出血的女性体内雌激素浓度较高、卵泡结构相对较大。

④ 此外，吸烟、服用利福平等药物的妇女发生不定期出血可能性增加。

▶ 药物漏服是COC用药期间不定期出血的另一个最常见原因。

除此之外，其他可能的原因包括生殖道来源的器质性疾病（例如宫颈病变、子宫内膜病变）、性传播疾病和意外怀孕。

（1）在开始使用COC前3个月，多达30%的女性会发生不定期出血，第3个月时，该比例下降至10%左右。

在开始用药3个月内出现的不定期出血，可暂且观察随访，并不需要进行过多的辅助检查和干预措施，一般均可自行缓解改善，且不建议立即更改COC种类。

（2）在规律口服COC 3个月后，不定期出血若仍持续存在则需要排除病理性原因。

此时需要尽快到妇产科门诊就诊，进行病史采集、妇科查体，必要时行宫颈癌筛查、盆腔超声检查、妊娠试验等检查，排除妊娠、生殖道来源的器质性病变或性传播感染。

（3）在排除病理性原因后，如果不定期出血仍持续存在，建议更换COC种类。除此之外，对于吸烟或同时服用其他药物的妇女，戒烟及避免不必要药物的同时服用，可在一定程度上降低长期口服COC妇女不定期出血的发生率。

（4）药物漏服情况的应对。

由于药物漏服是不定期出血的最常见原因，因此在使用COC避孕或治疗期间应该注意谨遵医嘱和药物说明书，每日规律服药。

如果出现漏服药情况时，可按相应的应对措施应对：

① 如果漏服1片（漏服时间＜48 h），应尽快服用1片COC并坚持按时服用剩下的药片（尽管有时可能同一天服用2片COC），不需要其他避孕保护措施。

紧急避孕药并非必需，但当漏服的药物发生在服药早期或最后一周，可以服用紧急避孕药。

② 如果漏服≥2片（漏服时间≥48 h），应立即补服1片，若剩余药片为7片及以上时，可继续常规服药，同时需要避孕套等屏障避孕至少7 天，或采用紧急避孕药；若剩余药物不足7 天，可在常规服用完本周期药片后立即服用下一周期的药片。

●不定期出血是指不管用药方案及持续时间，正在口服避孕药时出现的任何出血，但是不包括出现在第一个用药周期第1-7天的出血和从停药间期开始本持续到下一个用药周期第1-4天的出血。

● 药物漏服是COC用药期间不定期出血的最常见原因，其他可能的原因包括生殖道来源的器质性疾病、性传播疾病和意外怀孕。

● 在开始用药3个月内出现的不定期出血，可暂且观察随访，一般均可自行缓解改善，且不建议立即更改COC种类。

● 在规律口服COC 3个月后，不定期出血若仍持续存在则需要排除病理性原因。

● 在排除病理性原因后，如果不定期出血仍持续存在，建议更换COC种类。

在使用COC避孕或治疗期间应该注意谨遵医嘱每日规律服药，如果出现漏服药情况时，可按相应的应对措施应对。