纵隔霍奇金淋巴瘤

症状

典型表现为无痛性淋巴结肿大, 超过 50% 的患者有纵隔肿块, 可无症状, 有些则表现为咳嗽、呼吸困难、上腔静脉阻塞症状等。 25% 的患者表现有全身症状, 有些为对预后有重要作用的 B 症状 (发热、盗汗、 6 个月中不明原因的体重减轻超过全身体重的 10%), 其他有疲劳、瘙痒、饮酒后疼痛等

病因

1.病毒感染：

目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。

2.理化因素：

某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。 

3.免疫缺陷：

实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。 

4.染色体异常：

淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查

1.询问病史、体格检查：

有无淋巴瘤家族史；有无病毒感染病史及免疫缺陷导致的病史；有无不明原因的发热、消瘦、乏力、体重下降；有无淋巴结肿大；有无咳嗽、呼吸困难等；

2.实验室检查：

实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳 酸脱氢酶、β２ 微球蛋 白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞 学和（或）活检等。

3.影像学检查： 

1）CT： 目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 

2）MRI： 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。 

3）PET-CT： 除惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。

4）超声： 一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。

4.病理组织检查： 

1）形态学： 非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。 

2）免疫组化： 可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。 

3）荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)： 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t(8；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14；18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11；14)易位等。 

4）淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术： 淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。 

5）原位杂交： 如EB病毒编码小RNA (EB virus encoded small RNA, EBER)检测等。

诊断

1、纵隔霍奇金淋巴瘤；

2、有不明原因的发热、消瘦、乏力、盗汗、体重下降等；无痛性纵隔淋巴结肿大、咳嗽、胸痛、呼吸困难等；

3、影像学表现

4、病理诊断： HL的形态特征为正常组织结构破坏，在炎症细胞背景中散在异型大细胞。典型R-S细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核则称为镜影细胞。结节性淋巴细胞为主型HL中的肿瘤细胞为LP细胞，细胞核大、折叠，似爆米花样，故又称爆米花细胞，其核仁小、多个、嗜碱性。诊断HL应常规检测的免疫组化标记物包括CD45、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3和EBV-EBER。经典HL常表现为CD15(＋)或(–)、CD30(＋)、PAX5弱(＋)、CD45(–)、CD20(–)或弱(＋)、CD3(–)，以及多数病例EBV-EBER(＋)。结节性淋巴细胞为主型HL为CD20(＋)、CD79a(＋)、BCL6(＋)、CD45(＋)、CD3(–)、CD15(–)、CD30(–)，以及EBV-EBER(–)。在进行鉴别诊断时，如与间变大细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤等鉴别，则增加相应的标记物即可。

治疗

治疗原则 

1.结节性淋巴细胞为主型 ＨＬ：

①ⅠＡ 和ⅡＡ 期： 受累野放疗（根据 Ａｎｎ Ａｒｂｏｒ 分期系统确定的 淋巴区域进行照射） 或受累区域淋巴结放疗（根据 ＰＥＴ⁃ＣＴ 合理延伸 ２ ～ ５ ｃｍ 的淋巴引流区域确定的 放射治疗区域），照射剂量为 ２０ ～ ３６ Ｇｙ。 

②ⅠＢ 和 ⅡＢ 期：化疗 ＋ 受累淋巴结区域放疗 ± 利妥昔单抗 治疗。

③ⅢＡ 和ⅣＡ 期：化疗 ± 利妥昔单抗 ± 受累 淋巴结区域放疗，也可以选择观察等待。 

④ⅢＢ 和 ⅣＢ 期： 化疗 ± 利妥昔单抗 ± 受累淋巴结区域放疗。 其中一线化疗方案可选择 ＡＢＶＤ 方案（阿霉素 ＋ 博来 霉素 ＋长春花碱 ＋ 氮烯咪胺）、ＣＨＯＰ 方案（环磷酰胺 ＋ 阿霉素 ＋长春新碱 ＋ 泼尼松）、ＣＶＰ 方案（环磷酰胺 ＋ 长春新碱 ＋泼尼松）、ＥＰＯＣＨ 方案（足叶乙甙 ＋ 长春 新碱 ＋ 环磷酰胺 ＋ 阿霉素 ＋ 泼尼松）等 ± 利妥昔单 抗治疗。 

2.经典型 ＨＬ：

①Ⅰ和Ⅱ期：ＡＢＶＤ 方案化疗 ４ ～ ６个周期 ＋ 受累野放疗。 其中预后良好的早期ＨＬ，首选综合治疗，ＡＢＶＤ 方案化疗４ ～ ６个周期，然 后行局部放疗 ２０ ～ ３０ Ｇｙ；未达完全缓解（ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ， ＣＲ）的患者可适当提高照射剂量。 预后不 良的早期 ＨＬ 首选综合治疗，ＡＢＶＤ 方案化疗 ４ ～ ６ 个周期，然后行局部放疗 ３０ ～ ３６ Ｇｙ；未达 ＣＲ 的患 者可适当提高照射剂量。

②Ⅲ和Ⅳ期、无大肿块： ＡＢＶＤ 方案化疗 ６ ～ ８ 个周期，残存肿瘤可局部放疗 ３０ ～ ３６ Ｇｙ。

③Ⅲ和Ⅳ期、伴大肿块：化疗 ６ ～ ８ 个周 期 ± 大肿块部位局部放疗 ３０ ～ ３６ Ｇｙ 初治患者的一线化疗方案可采用 ＡＢＶＤ 方案、 Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｖ 方案（阿霉素 ＋ 长春花碱 ＋ 氮芥 ＋ 长春 新碱 ＋ 博来霉素 ＋ 足叶乙甙 ＋ 泼尼松）或 ＢＥＡＣＯＰＰ 方案（足叶乙甙 ＋ 阿霉素 ＋ 环磷酰胺 ＋ 长春新碱 ＋ 博来霉素 ＋ 泼尼松 ＋ 甲基苄肼）方案，其中 Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ｖ 方案和 ＢＥＡＣＯＰＰ 方案等为国外推荐的一线治疗 方案，在我国尚未得到普遍应用。 

难治复发的患者 可采用 ＤＨＡＰ 方案（地塞米松 ＋ 高剂量阿糖胞苷 ＋ 顺铂）、ＤＩＣＥ 方案（地塞米松 ＋ 异环磷酰胺 ＋ 顺铂 ＋ 足叶乙甙）、ＥＳＨＡＰ 方案（足叶乙甙 ＋ 甲强龙 ＋ 高剂量 阿糖胞苷 ＋ 顺铂）、ＧＤＰ 方案（吉西他滨 ＋ 顺铂 ＋ 地 塞米松）、ＧＶＤ 方案（吉西他滨 ＋ 长春瑞滨 ＋ 脂质体 阿霉素）、ＩＣＥ 方案（异环磷酰胺 ＋ 卡铂 ＋ 足叶乙 甙）、ＩＧＥＶ（异环磷酰胺 ＋ 吉西他滨 ＋ 长春瑞滨）、 ｍｉｎｉＢＥＡＭ 方案（卡氮芥 ＋ 足叶乙甙 ＋ 阿糖胞苷 ＋ 米尔法兰）和 ＭＩＮＥ 方案（美司那 ＋ 异环磷酰胺 ＋ 米 托蒽醌 ＋ 足叶乙甙）等进行解救治疗。 对于一般状 态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应该选择自体造 血干 细 胞 移 植 （ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ， ＡＨＳＣＴ）作为巩固治疗，对于初治时 未曾放疗的部位，也可局部放疗。 对于老年、难治和 反复复发的患者，可以尝试新药。

④ⅢＢ 和 ⅣＢ 期： 化疗 ± 利妥昔单抗 ± 受累淋巴结区域放疗。 其中一线化疗方案可选择 ＡＢＶＤ 方案（阿霉素 ＋ 博来 霉素 ＋长春花碱 ＋ 氮烯咪胺）、ＣＨＯＰ 方案（环磷酰胺 ＋ 阿霉素 ＋长春新碱 ＋ 泼尼松）、ＣＶＰ 方案（环磷酰胺 ＋ 长春新碱 ＋泼尼松）、ＥＰＯＣＨ 方案（足叶乙甙 ＋ 长春 新碱 ＋ 环磷酰胺 ＋ 阿霉素 ＋ 泼尼松）等 ± 利妥昔单 抗治疗。 

预后

随着现代化疗和放疗的应用，ＨＬ 获得了较高的 治愈率，被认为是一种可以治愈的恶性肿瘤。 但大 量长期生存患者的随诊结果显示，其 １５ 年死亡率较 普通人群高 ３１％ ，死亡原因除了原发病复发外，第 二肿瘤占 １１％ ～ ３８％ （包括实体瘤和急性髓细胞白 血 病） ，急性心肌梗死占１３ ％ ，肺纤维化占１ ％ ～６％ 。 此外，化放疗还可引起不育及畸形等，而 ＨＬ 的中位发病年龄约为 ３０ 岁，多数患者患病时处于生 育年龄。 因此，在根治 ＨＬ 的同时，保证远期的生活 质量和生育功能同样值得关注。

预防

避免各种病毒感染、积极治疗各种病毒感染；积极锻炼身体增强机体免疫力；避免某些物理性、化学性对机体的损伤；避免滥用免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素；积极治疗免疫缺陷引起的疾病如wiskott -aldrich综合征及艾滋病等；定期体检早发现、早诊断、早治疗。