乳腺癌患侧上肢淋巴水肿的预防与治疗

       乳腺癌患侧上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫手术和腋窝部位放疗的常见并发症。20世纪60年代乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿发生率为25%，术后加放疗其发生率增加到52%。

       80年代据文献报道上肢淋巴水肿的发生率为15%。近年来腋窝淋巴结清扫后中度、重度上肢淋巴水肿的发生率不超过5%。淋巴水肿的程度与个体因素有关，部分患者上肢淋巴管交通支欠发达，容易发生淋巴水肿。高龄和肥胖的乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率高。

1．临床表现

       乳腺癌患侧上肢淋巴水肿发生在手术后任何时期，可术后立即出现，也可在30年后出现。急性淋巴水肿表现为患侧上肢增粗，若上肢周径增加超过50px即可肉眼发现。慢性淋巴水肿上臂呈橡皮样肿胀。淋巴水肿可引起患侧上肢疼痛、肢体变形、功能障碍，并可继发感染，而感染又进一步造成淋巴管腔硬化与闭塞加重水肿。

       国际淋巴学会将其分为三期：

       Ⅰ期：土肢呈凹陷性水肿，肢体抬高则水肿消失。

       Ⅱ期：水肿为非可凹性，上肢组织有中度纤维化，肢体抬高水肿不消失。

       Ⅲ期：象皮肿，上肢呈软骨样硬度，皮肤外生性乳头状瘤。

       根据水肿的范围和程度分为三度：

       Ⅰ度：上臂体积增加<10%，一般不明显，肉眼不易发现，多发生在上臂近端内、后侧。

       Ⅱ度：上臂体积增加为10%～80%，肿胀明显，但一般不影响上肢活动。

       Ⅲ度（重度）：上臂体积增加>80%，肿胀显著，累及范围广，可影响整个上肢，并有严重的上肢活动障碍。

2．原因

       （1）腋窝淋巴结清扫手术切除了腋窝淋巴结，同时也切断、结扎了淋巴管，从而阻断了淋巴液的回流通路，造成上肢淋巴液回流障碍。大量含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙引起相关部位组织肿胀，日久还可引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生。手术后腋窝积液、感染、瘢痕挛缩，也阻碍了上肢淋巴回流和静脉回流。

       （2）乳腺癌腋窝部位放疗会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢淋巴回流。

3．预防

       （1）行腋窝淋巴结清扫时应规范操作，勿损伤腋静脉主干，不要进行超范围解剖。

       （2）尽量避免术后患肢进行过重的体力劳动、外伤、静脉穿刺，应防止感染。  

       （3）临床检查腋窝无转移的乳腺癌患者，可先切除最早可能发生转移的前哨淋巴结送病理检查（即前哨淋巴结活检），来判断患者腋窝淋巴结的状况，对前哨淋巴结没有转移的患者，可以不做腋窝淋巴结清扫，以减少淋巴水肿的发生。前哨淋巴结活检目前我国尚只有少数医院开展，该技术要求达到较高的准确性，术中是否开展应由所在医疗机构根据现有的设备技术条件决定。  

4．治疗

       术后轻度上肢淋巴水肿可在数月内缓解，严重上肢肿胀很难自行恢复，各种非手术治疗和手术治疗效果均有限。

       （1）抬高患肢局部按摩：晚间休息时可将肘部垫高，使上臂高于胸壁水平。局部按摩时患者抬高患肢，按摩者双丁扣成环状，自远端向近侧用一定压力连续挤压推移，每次自上而下反复推压10～15分钟，每日数次，可促进回流。  

       （2）酌情使用弹力绷带压迫上肢减轻肿胀，也可结合按摩，按摩后立即使用弹力绷带。有些医院康复门诊使用压力泵代替手法按摩以促进回流。将可充气的袖套置于水肿肢体，间断充气，以促进水肿液向心流动。空气压力泵适用于淋巴水肿早期，出现明显皮下纤维化者效果欠佳。

       （3）饮食上应控制食盐的摄入量。

       （4）神经节封闭以解除血管和淋巴管痉挛，改善循环状况。

       （5）手术治疗：目的在于降低淋巴系统的负荷（去除水肿增生的病变组织）或提高淋巴系统转运能力（促进淋巴回流、重建淋巴通道），据文献报道有些研究取得了较好的疗效。

       治疗乳腺癌术后上肢水肿，既要减少淋巴液的淤积，又要改善淋巴回流，获得长期缓解，避免再次出现，是目前国内、外研究的热点。