复发性流产合并未分化结缔组织病常用糖皮质激素，其分类、用法、副作用的处理

一、常用糖皮质激素分类

按作用时间分，糖皮质激素可分为短效、中效与长效三类。

短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8~12小时；
中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12~36小时；
长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36~54小时。
按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。



二、▍常用糖皮质激素类药物，见下图；未分化结缔组织病患者最常用的是泼尼松。



  
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三、剂量分类

小剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。
中剂量：相当于泼尼松15~30mg/d­。激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。
大剂量：相当于泼尼松30~100mg/d­。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。
超大剂量：相当于泼尼松剂量＞100mg/d­。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。
冲击治疗：相当于泼尼松剂量＞500mg/d­。一般为静脉给药，多为甲泼尼龙1g/d­，连用3~5d后减量至1mg/kg/­d­。非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。


四、糖皮质激素类药物不良反应处理

01感染▎发生机制：

抑制机体免疫力。此外，应用糖皮质激素后，发热、咳嗽等炎症症状被掩盖，影响感染早期识别，延误诊断。一般来说，由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。

▎处理措施：

监测血常规、C反应蛋白等指标的变化；密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状；可以使用免疫球蛋白，增强非特异性免疫功能；注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。

02库欣综合征▎发生机制：

长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征,包括向心性肥胖、满月脸、水牛背等。

▎处理措施：一般无需特殊处理,在停药后可自行消失,必要时可对症治疗，如利尿药物。



03诱发和加重溃疡▎发生机制：

刺激胃酸和蛋白酶分泌，诱发或加重原有溃疡。

▎处理措施：

中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠粘膜病变；冲击治疗者需要常规用胃肠粘膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂（PPI）拉唑类。



04糖尿病▎发生机制：

抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原异生，可导致糖耐量异常和糖尿病。

▎处理措施：监测血糖，适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。



05高血压▎发生机制：

钠潴留导致血容量增加。此外，糖皮质激素可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。

▎处理措施：监测血压，适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。



06骨质疏松▎发生机制：

糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少，以及尿中排出增加。此外，糖皮质激素还可以诱导成骨细胞凋亡，破骨细胞活性增加等。

▎处理措施：

“α骨化三醇＋维生素D”。凡接受糖皮质激素（剂量相当于强的松≥5mg/d）的患者就应该开始治疗，也就是说只要使用激素，就应该同时服用，这是是防治骨质疏松的首选措施。



07精神神经症状▎发生机制：

提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；可诱发精神失常。

▎处理措施：一旦出现精神症状应及时停药,同时使用镇静药,并加强心理疏导及监护。



08撤药综合征▎发生机制：

长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）。骤然停药或快速减量会原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。

▎处理措施：

激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则,如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d;初始治疗剂量为60mg/d,可直接减量至40mg/d,然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,当剂量＜7.5mg/d后可维持相对时间长一些,小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。一般在病情活动时一日量宜分次给药,病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期,晨起1次顿服给药或间日顿服给药。



五、糖皮质激素使用特别注意事项

糖皮质激素的应用剂量要从足量开始，严格掌握适应证和禁忌证。
长期用药后的撤、停应该逐步减量，以免出现反跳现象，一旦出现应及时处理。
在保证疗效的前提下，长期用药应寻找最适合的最小维持量，减少用量与使用时间。
密切监测不良反应，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，应该仔细考虑是否继续治疗。
采用预防糖皮质激素副作用的措施:注意补钾、补钙或使用双膦酸盐，抗酸药或质子泵抑制剂，合理膳食，避免与肝素、NSAID类药同时应用，戒烟、酒等，一旦发生严重副作用，及时减停药物。
“是药三分毒“，药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量上出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药物在发挥药效的同时就可能会伴随有不良反应的生成，尚没有不良反应的药物。不良反应的发生与患者的生活习惯、年龄、身体状况、遗传因素等多种因素有关，它本身是在临床实践中积累出来的用药经验的一部分。

另外，大部分常见的不良反应是不影响治疗和我们安全的，只需要加强观察即可，同时不良反应也并非每个人都会发生，而且发生严重不良反应的几率可能比中彩票还要难。

六、介绍一下▍呼吸科、皮肤科、眼科常用吸入型糖皮质激素

表2：呼吸科常用吸入型糖皮质激素的日剂量（ug）

  

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表3：皮肤科常用外用糖皮质激素类药物

  

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表4：眼科局部常用糖皮质激素类药物比较

  

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外用药物的全身副作用比口服药要小，经医生诊治后可以在孕期安全使用，必要时咨询产科大夫或药师。