转帖：一文读懂 | 在肺癌治疗中，如何打好这张放疗牌？

如今接受肺癌筛查的人越来越多，筛查往往会发现肺上可能有一些结节，但结节性质不能确定，反而造成患者和家属的紧张，所以，发现肺结节后还需要进行组织学检查，以获得准确的诊断，这样治疗才会有的放矢。

正如打仗需要先侦查敌情、然后再制定作战方案一样，如果肺结节考虑恶性，首先要进行准确的肿瘤分期，然后才能确定下一步该如何治疗。肺癌的分期手段，首选CT，其次是全身骨扫描、脑的增强核磁（磁共振成像，MRI）。在其他肿瘤，脑MRI的使用可能并不如肺癌这样广泛，因为肺癌往往在没有症状的时候就已经出现脑转移了。另外，PET/CT对于发现远处的亚健康灶会有帮助。临床研究显示，在未进行PET/CT检查、认为可能是早期的患者中，若进行PET/CT检查，可能会有20%左右的患者发现远处转移而不能手术。不能手术看似是“坏事”，但从另一个方面来看，提前发现转移就能避免不必要的手术，而不必要的手术会对患者造成很大的伤害，也会影响下一步治疗的开始。临床上我们会遇到一些这样的患者，开始以局部晚期收入院准备做同步放化疗，治疗前进行脑MRI时发现脑部有一个小的转移病灶，这样就从局部晚期Ⅲ期变成了Ⅳ期患者，治疗也从原本的以局部治疗为主变成了以全身治疗为主。

现代放射治疗技术

许多民众对于放射治疗可能都不甚了解，事实上，放射治疗在整个肿瘤治疗过程中贡献了约40%的价值，也就是说每治愈100例患者，就有40%是来自于放射治疗的贡献。例如，鼻咽癌主要是靠放射治疗治愈的；对于早期的非小细胞肺癌，采用放射治疗也是可以治愈的。放射治疗技术发展至今已经超过了100年，近30年来，依赖于计算机技术和医学影像技术的进步，放射治疗也在非常快速地前进之中。
放射治疗离不开三大基石：一是硬件，“没有金刚钻，不揽瓷器活”，硬件即设备，包括治疗设备（加速器、质子治疗、重离子治疗）、治疗计划系统（医生能够精准计算每一点的剂量如肿瘤的剂量、正常组织的剂量，有助于更好地打击肿瘤、保护正常组织）、定位设置（放射治疗不是一次性的而是分次的治疗，每次治疗都让患者在同一个体位才能准确的打击，这样才能保证肿瘤得到很好的照射）。二是软件，即对治疗流程的质量控制和质量保证，放射治疗的质量控制在医学领域应该是最严谨、要求水平最高的。三是人员，也是最核心的部分，即有经验的专业技术人员和团队，专业团队包括医生、物理师和技术员。

不可手术早期NSCLC的立体定向放射治疗

立体定向放射治疗（SBRT）是现在很热的一种治疗手段，也是不可手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗。数据显示，可手术的早期（Ⅰ~ⅡB期）NSCLC接受根治术后5年生存率从77%到35%不等；而一项纳入30项研究、2767例病例数据的荟萃分析结果表明，早期NSCLC患者接受SBRT治疗后，3年局部控制率为88%，3年总生存率为56%，5年局部控制率为86%，5年总生存率为50%。考虑到纳入分析的病例中有一部分是高龄患者，存在合并症（心脏病、肺功能不良或其他）而不能耐受手术，这是一个很不错的结果，提示放疗与手术是可以相媲美的。另一项SBRT对比肺癌根治术的随机对照临床研究中，放疗的疗效明显优于手术，研究结果报道后引起了很大的轰动，也引来了外科医生的质疑，有人提出“研究的病例数少、时间长、单位多”，但无论如何，这项研究结果至少证明在早期NSCLC放疗是不劣于外科手术的治疗选择。

肺癌的复杂性与很多因素有关，肿瘤的部位也会影响治疗选择。对于Ⅰ期患者，哪些更适合手术而哪些更适合放疗，如何为患者提供最佳的治疗模式，还需要我们继续探索。因此，外科医生、放疗科医生、内科医生永远都是在一条战线上。

局部晚期NSCLC的同步放化疗

局部晚期NSCLC的标准治疗是同步放化疗，对于局部晚期患者，放射治疗确实发挥了主要的作用，从生存数据上看，同步放化疗将2年、3年、5年生存率分别提高了10%、5%、4.5%。然而，一些不了解放疗的内科医生可能会说“放疗的副作用那么大，出现放射性肺炎要死人的，出现食管炎吃不了饭也很难受的，单纯化疗就没这些事儿”之类的，这种说法实际上是有失偏颇的。放射治疗技术的进步使得治疗副作用明显降低，放射性肺炎的发生率从30%多下降到10%以上，现在可能会更低一些，由于顾虑较低的副作用而放弃能带来确切获益的放疗是不明智的。从另一个角度来说，放疗科医生也需要主动与非放疗专业的医生沟通，让他们了解放疗的优缺点和发展现状。

中国医学科学院肿瘤医院参与的一项关于局部晚期NSCLC同步放化疗的国际多中心临床研究，对比了放疗联合EP方案（顺铂＋依托泊苷）或PC方案（紫杉醇＋卡铂）的效果，结果显示联合EP方案比PC方案效果更好；副作用方面，EP方案组的骨髓抑制发生率较高，但放射性肺炎发生率低于PC方案组。在此基础上又进行了一项Ⅲ期临床研究，结果显示，EP方案同步放化疗将3年生存率从PC方案组的26%提高到41.1%，EP方案组食管炎发生率较高但放射性肺炎发生率仍低于PC方案组，该研究2017年发表于《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）杂志。

这项研究发表后不到半年时间，美国发表的一项荟萃分析显示PC方案同步放化疗肺损伤的风险是EP方案的2~3倍，再次证实了前述研究中EP方案优于PC方案的结果。现在，EP方案同步放化疗已成为局部晚期NSCLC的首选方案，不仅被写入CSCO肺癌诊疗指南，也被国际上一些权威指南所关注和引用。对于中国患者而言，最重要的是EP方案的费用可能还不到PC方案的1/3，并且给药方便，因此是一个非常好的方案。

Ⅳ期寡转移的局部放射治疗

过去诊断脑转移通常依靠症状表现，如头疼、喷射性呕吐、颅压增高症状或有神经功能损伤，而现在往往还没表现出症状就被MRI检查发现了，是影像上的脑转移，因此，我们将1~3个比较小且孤立的转移病灶称为寡转移（Ⅳ期）。对于这类患者，我们应该采取怎样的积极全身治疗和局部治疗呢？

要提醒大家的是，遇到这类患者时首先要安慰，只要积极合理的治疗，这种Ⅳ期患者仍然可以获得相对较长的生存时间，不能一看到有转移就（消极地）让患者“回家该吃啥吃啥”。以中国医学科学院肿瘤医院的患者数据为例，81例Ⅳ期患者接受放疗局部治疗后中位生存时间达到20.8个月，中位无进展生存期为8.2个月，2年、3年、5年生存率分别为42%、23%、18%。也就是说，积极的局部治疗能延长生存时间，提高生存质量。

美国MD安德森癌症中心的一项针对Ⅳ期寡转移局部放疗的随机对照临床研究，仅入组49例就被伦理审查委员会叫停，为什么？因为局部治疗的效果太好了，局部放疗组与未放疗组的生存率、局部控制率都有明显的差别，局部放射治疗可以显著延长Ⅳ期寡转移患者的生存，使长期生存率提高3倍。因此，对于Ⅳ期寡转移患者，我们应该积极推荐局部治疗。

放疗技术进步显著提高疗效

影像技术有助于准确界定肿瘤的范围，让医生知道肿瘤在哪，这样在放射治疗时就能很好地保护正常组织。4D-CT定位是通过对不同呼吸时相采集的影像进行处理从而得到肿瘤动态变化的图像，所谓的4D是指将时间窗加进去，像军事打击时攻击运动的靶标一样，用放射治疗打击随呼吸运动的肺部肿瘤。计划系统能提高计划的适形度，从三维适形放疗到调强放疗、容积调强放疗再到SBRT——肺、脑均可使用SBRT。TOMO断层放射治疗可以对大脑中的重要结构进行保护，比如做全脑放疗时可以将海马区保护起来——“病要治好，人又不治傻”——这种技术的进步，可以给我们带来治疗疗效的改变，保护正常器官功能、保障生活质量。

中国医学科学院肿瘤医院2011年发表在《中华肿瘤杂志》研究结果显示，共计527例患者，三维适形放疗较常规放疗可显著延长生存期、降低副作用——5年生存率从8%提高到14.4%，中位生存期从15.6个月提高到20个月，2级放射性肺炎发生率降低，食管炎发生率没有明显变化。2016年发表的调强放疗对比三维适形放疗的统计结果显示，调强放疗显著延长生存期、降低副作用，5年生存率又有进一步的提高——从13%到19%，中位生存期从19个月提高到23.3个月，2级以上放射性肺炎发生率从27%下降到14%，降幅约一半。全球屈指可数的顶级肿瘤中心——美国纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）和MD安德森癌症中心，其调强放疗患者的中位生存期分别为25个月、16.8个月，MSKCC的2年总生存率为58%。与之相比，中国医学科学院肿瘤医院的治疗效果是可以相媲美的。