关注卒中风险，预防卒中复发

“大夫，我又来住院了”，“医生，我又双叒叕来了……”，我为什么又得血栓了呢？”相信每一个神经科大夫都会经常碰见这样的“老熟人”，也经常会被问这个问题，有的病人甚至一年之中都能反复好几次脑梗死。病人和家属很困惑也很痛苦，但是仔细分析一些原因，让我们感到很遗憾，很无奈，有时候甚至哭笑不得。中年人作为社会的中坚力量，上有老，下有小，一旦得病，因为脑血管病的高致残率、高复发率，将给个人、家庭、社会造成极大的心理、经济负担。因此正确的认识、预防、治疗非常关键。结合经常碰见的几类病人的情况，谈一谈如何才能减少脑梗死复发。
首先看几类病人吧：
病人赵A，有高血压、冠心病病史，半年前因脑梗死住院，出院后一直服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”等药。近日听说阿司匹林不能长期吃（信息来源包括邻居、亲戚、药店导购人员、保健品销售人员、电视、广播或者网络），故自行停药，改为服用某保健品或者目前很火的三七粉；
病人钱B：有高血压病史，在第一次患脑梗死后后每年定期2次输液治疗（疏通血管药物），平时从不服药。
病人孙C：有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒，曾因短暂性脑缺血发作住院治疗，出院后未服药，未戒烟戒酒，未控制饮食、减轻体重；
病人李D：30余岁，血压不高、血糖不高，血脂不高，不吸烟、不饮酒，家族中也没有脑血管病史，可是很“奇怪”的反复出现短暂性脑缺血发作。
最后结果怎么样呢？很不幸，都再次发生了脑梗死，而且相比首次发病症状更重。
为什么呢？首先，所有的保健品是没有治疗作用的，目前也没有哪一个中药有明确的独立的预防脑梗死的作用；其次，没有依据证明所谓的定期疏通血管就能预防脑梗死，一次输液就能起半年或一年的预防作用？怎么可能有这样的“好事”呢？！再次，所有的脑梗死都是有原因的，即使目前的检查手段不能发现，你不去预防，不去治疗，它一定会再“光顾”你的。
有数据显示，缺血性脑卒中患者再次发生卒中的风险比普通人高9倍，我国缺血性卒中患者1年内复发率达到16%，5年内复发率高达50%。患者再次发生脑卒中后，会导致已有的神经功能障碍加重、致残，同时可能出现认知功能障碍及抑郁焦虑状态等，给病人及照料者带来了极大的经济和心理负担。因此，做好二级预防，防止脑梗死复发非常重要。
那么，问题来了？保健品、三七粉不管用，疏通血管不管用，什么“神药”管用呢？怎么预防呢？
脑梗死总是来的那么突然，那么不期而至，但并不是无缘无故的，因此，对于每一个脑梗死患者都应该去寻找原因，查找危险因素；脑梗死常见的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、心脏疾病（包括冠心病、心房纤颤）、吸烟、酒精、不健康饮食、缺乏运动、腹型肥胖、心理因素等；而发现危险因素，并针对其去控制，消除危险因素，就可以大大减少复发风险。
世界上没有完全相同的两片树叶，同样，也没有完全相同的两个脑梗死。每一个脑梗死病人都可能有不同的病因和发病机制，只有发现病因，明确发病机制，才能根据病因制定针对性的治疗及预防措施，选择合适的药物。要发现病因、明确发病机制，首先要做的就是血管评估，包括颈部血管彩超、心脏彩超、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等。比如，我们上面说的病人李D，为什么年纪轻轻，没有常见的危险因素，却发生脑梗死呢，那就需要考虑青年卒中常见的原因了，比如卵圆孔未闭、动脉夹层、烟雾病、动脉炎等等。
  根据中国缺血性脑卒中亚型（CISS）将脑梗死的病因及发病机制分类如下：一、动脉粥样硬化血栓形成：1、粥样硬化血栓形成性穿支动脉闭塞，2、动脉到动脉栓塞，3、低灌注、栓子清除率下降，4、混合型；二、心源性栓塞；三、急性穿支小动脉闭塞，主要指穿支小动脉末端病变；四、其他少见的明确的病因；五、病因不明。
  分型的目的就是为了寻找病因，并针对病因去选择或手术或介入或药物；同时也是为了选择合适的药物去预防复发。常用的二级预防药物包括抗血小板聚集药物（包括阿司匹林肠溶片或者氯吡格雷）和抗凝药物（包括华法林和新型抗凝药）。如何选择呢，我们在上述分型的基础上，选择一些专业评分工具，比如ABCD2、ESSEN、CHA2DS2VASc评分等，去评估每一个病人的复发风险，梗死后出血转化风险并根据病人的依从性情况，个体化的选择合适的药物。
    是不是有点太专业，看不懂？没关系，查找危险因素、寻找病因，选择药物的事情交给我们就行，病人还有家属需要做的就是如下几点
1.首先，得了脑梗死不是简单的疏通疏通血管就可以了，也不是所有的医生都会治疗脑梗死。一旦您不幸得了脑梗死或者有了脑梗死的前兆（也就是我们说的短暂性脑缺血发作），请一定选择正规医院神经内科就诊。
2.其次，目前全世界还没有办法完全治愈脑梗死或者保证再不复发，所以药不能停！必须长期服药来预防再次复发，目前证实有效预防复发的药物就是阿司匹林肠溶片、氯吡格雷或华法林还有他汀类药物。而不是其他各种保健品、中成药、藏药、蒙药等，这些药不是不可以吃，但上述核心药物不能停。
3.再次，脑梗死是一个多因素参与的综合征，所以一定要控制相应的危险因素，比如血压、血糖、血脂，戒烟戒酒，适当运动，减轻体重，合理饮食，保持平和心态，定期体检等。
脑梗死的高发病率、高致残率、高死亡率，给很多患者和家属带来了无尽的折磨和痛苦，也让很多人谈之色变。但是，脑梗死也是可防、可治的，只要我们医患双方共同努力，一定能减少复发，降低其带来的危害。正如毛主席所教导的，我们应该在战术上重视，战略上藐视我们的共同敌人—疾病！