神经内科疾病与颈椎病的鉴别问题－－69岁男性

 问题：

    

病人男，69岁。

 

由2001年开始，9次住院。都是住神经内科或泌尿科。

 

2001年9月21日—10月9日，因头昏、头疼。手抖，吃东西拿不住。打电脑，按键按不准。诊断“脑梗塞”脑供血不足。2003年11月11日仍然头疼、头晕住院半个月而愈。北京大学第三医院骨科张立

 

2005年8月2日，又因头疼、头晕住院一个月痊愈。住院期间检查发现颈部动脉有班块。建议手术，没做。

 

2006年2月21日又因头疼头晕住半个月。

 

2006年3月4日，因尿潴留还尿裤子，住泌尿科，诊断：尿道狭窄。给予扩张尿道。（2000年5月16日，因尿勤、尿细、尿无力，诊断：前列腺增生住院。做了电切）

 

2006年3月31日，因肛门松弛，总想大便而便不出，住半个月回家自愈。

 

2007年8月7日因腿走路不对头，腿抖，摇摇摆摆，走不稳。恶心呕吐，打止吐针就好了。15日开始腿软。诊断为“脑梗塞”经检查后说：“没病了，回去调理调理就好了！”出院回家后仍然尿不出。神经内科疾病，都证实不了。

 

我觉得他很像“脊髓型颈椎病”比如：头疼、头晕。手的精细动作不灵，吃东西拿不住，手抖。腿软，发抖，走路不稳，摇摇摆摆，自觉走路不对头。还有踩棉花感。还发生尿潴留及溢出性尿失禁，尿裤子。肛门松弛，排便困难。像是膀胱肛门括约肌障碍。核磁共振显示：脊髓受压。他的症状，在脊髓型颈椎病中都有。在鉴别诊断的疾病中，却对不上号。现在的问题是：影像上的脊髓压迫比较轻，而症状表现比较重，是不是还有脊髓血管被压、交感神经被刺激使血管痉挛，脊髓供血不足有关。

 

目前病人病情很复杂。牵涉到骨科、神经内科、泌尿科3个科的问题。

 

骨科：怀疑“脊髓型颈椎病”间歇性发病，头痛、头晕，腿无力，摇摆、恶心、呕吐，尿潴留及尿失禁……。核磁：椎管狭窄，韧带肥厚，椎间盘及骨刺轻度压迫硬膜囊和脊髓。压迫轻而症状重，可能同时压迫了脊髓前动脉或是交感神经被刺激使脊髓血管痉挛所致。

 

神经内科：他有颈部粥样动脉硬化性斑块。其血栓碎块脱落，形成一过性脑缺血而产生症状。突然头晕眼花恶心呕吐，共济失调走路不稳，四肢无力……。但此症无排尿障碍。他还有帕金森氏病，手抖等。

 

泌尿科：他有前列腺肥大，做过电切。现在是否复发，以解释尿潴留和溢出性尿失禁。

 

核磁共振报告：颈椎序列排列尚整齐，未见椎体脱位征象。诸椎体可见骨质增生，C4-C7椎体明显。C5-6和C6-7椎间隙变狭。椎间盘信号减低，并向后膨出。相应水平脊髓受压，硬膜囊变窄。髓内可见不规则片状长T2信号。诊断：颈椎病

 

病人总是说腿软等的症状比较多，而且他2005年就发现有颈椎病，是我想到：会不会颈椎病的椎间盘压迫了脊髓？就建议：作MRI，但当地大夫拒绝做，而且说：“没事了，回家调养调养就好了！”拔掉因尿潴留的保留尿管出了院。回到家，仍然尿不出。到底是什么病，想搞个清楚，就来到北京。下了火车，勉强搀扶着出站。没走多少路就软瘫了，只好背到出租车站。急救车拉到同仁医院急诊室，分诊给了神经内科一位大夫。他很细心地问病史及检查以后说：“不像神经内科的问题。建议找我上级大夫再看看。”还找了泌尿科大夫，查了前列腺，说：“Ⅱ度大，表面光滑，不至于造成尿潴留。”他找了骨科大夫来检查后。骨科大夫以“颈椎病并全瘫”的诊断住进骨科进行检查。MRI 证实是C4—C7椎间盘突出，压迫硬膜囊及脊髓，并脊髓水肿。诊断：脊髓型颈椎病。尿动力检查：神经原性膀胱。肛门括约肌松弛。我觉得像是皮质脊髓束受压所致。但，骨科大夫对我说：“没有我们的事，之所以收他住院，只是照顾你老同志，省得去住旅馆。”说放射科的报告是“瞎写”（北京医院和同仁医院放射科的意见一致）我们医院放射科大夫给我仔细讲解了MRI的片子。说骨科大夫胡说八道，脊髓被压是明摆着的吗！MRA：大脑萎缩，小脑和脑干正常。

 

骨科认为没他们的事，请神经内科会诊。意见不详细，只听骨科大夫说：神经内科治不了，建议去宣武医院。出院病历摘要写道：“考虑：四肢无力，不能为颈椎病所解释。请神经内科会诊：考虑原因为周围神经病变。建议：转宣武医院神经内科，进一步诊治。”出院诊断：四肢无力待查、周围神经病、颈椎病、前列腺电切术后、帕金森综合征、脑梗塞。

 

宣武医院神经内科以“走路不稳待查”住院。检查：卧位血压130/70mmHg，立位血压110/60mmHg (愿发性直立性低血压综合征一般是降低30/20mmHg，低血压要维持3分钟以上，而且脉搏不变。)神清、语利、计算、定向、理解力正常。记忆力减退尤以近记忆力明显。眼球各向自如，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，面纹对称。伸舌居中，咽反射存在。耸肩转颈有力。双上肢肌力：5级。肌张力略高。双下肢肌力：4级。肌张力略高。四肢腱反射对称减低。深浅感觉正常。左掌颌反射㈩。右babinski （±）双指鼻试验及跟膝胫试验，均稳准。脑膜刺激试验（－）四肢远端可见不持续的静止性震颤。步态缓慢、头低、摆臂差。脑血管超声（TCD）：双侧颈动脉球部内膜增厚多发斑块形成。导致双侧颈动脉球部狭窄（43%和44%）肌电图：未见特征性改变。所检运动和感觉神经远端潜伏期不同程度延长，传导速度不同程度减慢。右正中神经和右胫神经波幅较左侧低。F波：右胫神经潜伏期延长。H反射未见特征性改变。印象：神经源性损害（脱鞘为主）。尿动力试验：充盈期感觉正常。顺应性良好。未出现无抑制性收缩。最大膀胱测压，容积正常。印象：神经源性膀胱，逼尿肌无反射。

 

北京神经内科会诊中心会诊的诊断：1、认知功能下降；2、特发性震颤；3、直立性低血压；4、呕吐消瘦原因待查。

 

出院病历写道：考虑本次发病为：“椎-基底动脉缺血”表现，但，患者合并腱反射减低，静止性震颤，肌张力高，排尿障碍，记忆力减退，体重下降，能否一元论解释？出院诊断：1、帕金森叠加综合征；2、周围神经症。

 

到底是什么病？反正不是骨科病就是神经内科病。帕金森叠加综合征，包括一组神经系统退化变性萎缩病：多系统神经萎缩还包括：橄榄-桥脑-小脑萎缩征、纹状体黑质变性、直立性低血压综合征。还有：进行性核上性麻痹症、肝豆状核变性、皮质-基底节变形……。这个诊断包括的病，可真多。但，我每天查阅文献到夜2点，哪一个病也没对上号。

 

病人从2001年9月第一次发病，至今年8月发病，总共发病5次。每次发病都持续10—30分钟以后好转，对症治疗10天半个月的就好了。发作期比较短，但有延长趋势。缓解间歇期为两年，缩短为一年。总的病人病程是间歇发作性的，符合脊髓型颈椎病。不符合神经系统变性萎缩病，它是持续性进行性加重的疾病。

 

2006年2月发生尿潴留和大便困难，肛门是松弛的。像是皮质脊髓束受压导致的神经原性膀胱而发生的膀胱直肠括约肌功能障碍。颈椎病可以解释，而且这是脊髓型颈椎病常见的症状表现。可神经系统变性病该怎么解释呢。

 

四肢无力，主要是下肢无力，到了腿软瘫的地步。也像是皮质脊髓束受压的表现，并不是小脑萎缩所致的平衡失调。而且MRA也不支持小脑萎缩的诊断。影像显示：小脑-脑干，正常。

 

MRI、CT以及平片：支持椎间盘突出，压迫硬膜囊及脊髓，导致脊髓水肿。不支持小脑-脑干-脊髓的萎缩。

 

震颤是颈椎病所没有的。但，病人已是69岁的老人，中脑里的黑质细胞退变减少，并不奇怪。成人黑质细胞有45万5千。我即将80岁，黑质细胞也就剩20万。早就发生震颤了。帕金森病人就只有10万了。神经内科专家组称之为“特发性震颤”。原因不清楚。并未把病人的静止性震颤，归之于帕金森综合征。我把它叫作老年性震颤。

 

谈了这麽多，您有什么印象？想把病人拉到您那里，请您亲自跟病人谈谈和检查，请您帮助做个诊断。行吗？若您同意，请告知时间和地点。

 

先谢谢了！

 

祝您

 

工作顺利、生活愉快！

 

 

 

回复意见：

回复者： 张立 博士 北京大学第三医院骨科 主任医师 

 

您的叙述非常详细，对病人的情况也描述得比较全面。我仔细阅读以后，大致同意贵院骨科医生的意见。

 

理由如下：

 

1.虽然骨科许多疾病的诊断都都需要影像学的依据，但像脊髓型颈椎病这样的临床疾病的诊断，应当是首先结合症状、体征，最后才考虑影像学表现，而不能单纯依赖影像学的表现。许多病人虽然有影像学上的脊髓神经根受压的表现，但由于缺乏相应的临床表现，也不能给出临床诊断的。病人“四肢腱反射对称减低”，还有肌电图显示“神经源性损害（脱鞘为主）”等表现，均不符合脊髓型颈椎病的表现。因此，贵院放射科医生仅仅根据片子上的表现就认为“骨科大夫胡说八道”的说法是错误的。

 

 

2. 绝大多数脊髓型颈椎病均需手术治疗，手术前需要排除与之临床表现相似的神经内科疾病。否则，如果病人是神经内科的疾病，开了刀是不会有好的效果的，而且还要白白承受手术的风险和痛苦。我们骨科医生对神经内科的疾病不是很懂，但现在病人经过北京神经内科会诊中心会诊后，对病人的临床症状给出了很多的神经内科疾病的诊断，如果不能排除神经内科疾病，是不能给病人盲目手术的。找我亲自看，我也无法否定神经科的意见，因为他们是专家！

 

 

 

北京大学第三医院骨科 张立