脑积水的手术治疗及术后管理

脑积水是儿童神经外科的常见疾病，导致儿童脑积水的病因分为先天性或继发性两大类。先天性脑积水部分在产前检查即发现，导致脑室扩张的原因可见于脑积水通路的梗阻（中脑导水管发育异常）、颅底结构的异常（Chiari畸形、）神经管闭合不全（脑膜膨出、脊髓脊膜膨出）等。继发性脑积水常由于某些疾病导致脑积水循环通路受阻，包括化脓性脑膜炎、脑室内出血、以及肿瘤等。

脑积水的手术方法

   脑积水的治疗措施目前主要包括“分流”及“造口”两种。两种手术方法各有利弊，适用的范围略有不同。

1）分流手术：

分流手术最常用的方式为脑室腹腔分流。通过分流管将脑室系统与腹腔系统连接，使脑脊液通过腹膜吸收循环。脑室腹腔分流是治疗脑积水的成熟的方案，适用范围广泛。对于梗阻性脑积水、交通性脑积水均有良好的治疗效果。其治疗限制多数来自于分流管本身。分流管的堵塞、继发感染导致的多次手术、分流管的费用、以及长期分流管在体内留置的问题。

2）“造口”手术：

“造口”指的是脑室镜辅助下的三脑室底部造口，也是常听到的“微创手术”。通过脑室镜在三脑室底部打孔，为脑脊液的循环开辟一条新的通路（正常的脑脊液通路在脑干后方，造口后在脑干前方为脑脊液打通了一条新路）。在儿童脑积水中，三脑室造瘘的应用受到年龄及疾病病因的影响。目前的研究提示大龄儿童的三脑室造口成功率高于年幼的儿童，通常2岁以上的儿童有更高的成功率。在疾病类型上，三脑室造瘘在梗阻性脑积水的患儿，尤其存在三脑室扩大，底部凹陷的病例中成功率更高。

脑积水的及时治疗对保护神经系统功能、改善神经预后意义重大。一旦明确诊断，应积极及时治疗。手术方法并非一成不变，应根据患儿疾病本身的特点及影响学检查的特点，选择适合疾病的手术方案。

脑积水术后的随访：

脑积水手术治疗并非“一劳永逸”，疗效评估也非“一成不变”。对于常用的这两种手术方法来说，术后关注的重点均是患儿神经系统症状的改善，部分患儿在术后脑室形态上可无明显变化，这就使神经系统的评估变得尤为重要。

儿童的神经系统功能的评估可以通过一些简单的方法判断：1 低月龄（1-3月），可以关注奶量完成的情况（每日的量、有没有呕吐）、小朋友互动的反应（眼神、肢体）、肢体活动的情况（左右是否对称、力量大小）、睡眠的时间（以平均水平为基线对比）；2 半岁至一岁的小朋友，前面的评判标准也适用，还可以通过一些生长发育的标志节点来判断（抬头、翻身、独坐、爬行和独走等）；3 超过1岁的小朋友处理肢体和精神反应以外还需要考虑智力、语言等方面的发育情况，粗略的判断并不能很好的评估，这时就需要利用科学的评分标准来客观的评估，例如GMS评分等评分系统，对精细动作、大动作、语言、智力等各个方面进行详细的评估。

除了共同的疗效评估，不同的手术方法在随访时还有一些自身的特点：

 “微创手术”术后成功的标志就是不需要再做分流手术。随访中主要关注的问题是患儿颅高压症状（呕吐、头痛、头围增大，囟门张力高、落日征等），脑室的形态、硬膜下间隙的改变等。磁共振中脑脊液水成像检查亦可以帮助判断造口局部是否通畅。如果造瘘手术后脑积水的临床症状不能得到缓解，仍需要再次行脑室腹腔分流术。

分流手术的随访着重评估分流的效果，首先分流是否通畅，分流管的通畅可通过分流管储液囊以及影像检查来评估；其次分流过快或分流不足都可能影响分流手术的效果。合适的脑脊液的引流速度取决于疾病、患儿年龄以及不同临床耐受度。术后合理的调压是儿童脑积水精细管理的关键。