抗生素相关性腹泻

       抗生素相关性腹泻是指在使用抗生素后出现的不能用其它原因解释的腹泻。腹泻与抗生素使用的时间和种类密切相关。引起腹泻的抗生素很多，最常见的是克林霉素、头孢类、喹诺酮类和阿莫西林克拉维酸等。大多发生在抗生素治疗期间或治疗结束后2个月内，轻者大便每天2～3次，可在停用抗生素后自行缓解；重者有大量水样泻，大便每日可达数10次，少数患者可排出脱落的块状伪膜。根据病情严重程度，抗生素相关性腹泻可以分为单纯性腹泻、出血性结肠炎和伪膜性肠炎。

      目前认为，抗生素打破了肠道的微生态系统的平衡，某些外来细菌、条件致病菌和耐药共生菌成为优势菌群，是引起腹泻的主要原因。病原菌以艰难梭菌（难辨梭状芽孢杆菌）、产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、白色假丝酵母菌等常见，其中艰难梭菌是引起伪膜性肠炎的元凶。易感因素主要包括：年龄≥65岁，长期住院、禁食状态，营养不良，使用质子泵抑制剂，接受长期广谱抗生素治疗、使用免疫抑制剂、侵袭性操作（手术、气管插管、留置尿管）等。

       轻型腹泻者，在停用抗生素后，清淡饮食，补充电解质和水分，大多数很快恢复。微生态的作用研究结果不尽相同，目前推荐用于辅助治疗抗生素相关性腹泻的微生态制剂包括嗜酸乳酸杆菌、干酪乳酸杆菌、保加利亚乳酸杆菌、嗜热链球菌和布拉酵母菌等。

       抗生素相关性出血性结肠炎，约85%的病人与口服氨苄西林及其衍生物相关，可能是药物变态反应引起。一般在停用药物后很快恢复。

       对于确诊或高度疑诊为艰难梭菌相关性腹泻或伪膜性肠炎的患者，要进行积极治疗。对于初次发病的轻、中度感染患者治疗的关键在于立即停用可疑抗生素并补充液体。选用口服甲硝唑500 mg，每日3次，疗程10天或直接使用口服万古霉素125mg，每日4次，疗程10～14天。严重的或者复杂的可以使用非达霉素200mg，口服，每天两次，疗程10天或万古霉素500mg直肠给药，每天4次。也可以静脉注射甲硝唑500mg，每天3次。

       应避免使用莨菪碱类解痉药及易蒙停等止泻药。

       症状严重的需要行结肠镜检查，评估病情和明确病因。对于发热、白细胞升高、肌酐升高及脱水明显的要尽快住院进行系统治疗。

       大约20％的艰难梭菌相关性腹泻会复发。用甲硝唑或万古霉素治疗的患者停药后易复发，复发后再次使用同类药物仍然有效。

       已经有不少的医疗中心开展粪菌移植治疗比较复杂的或难治的艰难梭菌相关性腹泻。美国消化病学院推荐对于静脉万古霉素治疗后第三次复发的，可以使用粪菌移植。

       艰难梭菌为人类肠道正常定植菌，人与人之间主要通过粪-口途径传播，而其对消毒剂如乙醇、肥皂、高温和干燥有很强的抵抗力，可以在物体表面存活数月到数年。预防的关键在于加强防护，防止交叉感染。由于老年人抵抗力低，是主要的易感人群，特别是随着人口的老龄化以及社区获得性感染发病率的增高，预防艰难梭菌感染应该引起公共卫生、医护人员和家庭的关注与重视。

主要参考文献：

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2.陈烨,林倩云。艰难梭菌感染:临床表型与细菌毒素相关吗? 胃肠病学杂志，2017，22(7):385-388.

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4. Update of treatment algorithms for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect, 2018,24:452-462.

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