如何控制隐球菌性脑膜炎头痛等症状？

头痛是隐球菌性脑膜炎患者最主要的临床症状。头痛症状是否严重与个人对疼痛的耐受性、疾病本身的严重程度、是否得到有效的抗真菌治疗等多个因素有关。严重病例可在头痛后出现抽搐，昏迷不醒，甚至出现脑疝等危及生命。部分患者可伴有听力、视力损害，若未及时处理可出现永久性的听力、视力损害后遗症。头痛等症状的主要原因为脑膜炎症所造成的脑脊液压力增高，挤压脑组织，脑神经等，又称之为颅高压。缓解这些症状的关键措施是控制颅高压。目前临床运用较多的控制隐球菌性脑膜炎相关颅高压措施包括甘露醇、短暂性脑脊液外引流术以及永久性脑脊液分流手术。注：从事相关领域的医务人员，可参考本人论文（胡志亮等，积极控制颅高压逆转HIV相关隐球菌性脑膜炎所致严重视力损害一例及文献复习. 中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2017, 11(6):617-621）。

    1. 甘露醇

  国外对于甘露醇应用于隐球菌性脑膜炎一直存在争议，认为其临床效果非常有限。国内指南及相关专家共识，仍旧推荐首选甘露醇降低脑脊液压力，因此甘露醇仍旧是国内应用最多的头痛等神经系统症状的处理措施。关于这一点，并不能完全迷信国外的准则。我们的临床实践也发现，头痛症状的处置应该更多的个体化。轻症病人用甘露醇效果较为满意（参照论文：胡志亮等，Drug discoveries & therapeutics 2016, 10(6):329-333）。然而，对于严重颅高压病人，特别是已经存在听力、视力损害等并发症的患者，还是推荐脑脊液外引流或是脑脊液分流手术等处理措施（参照论文：胡志亮等，中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2017, 11(6):617-621）。

     2. 脑脊液外引流术

  甘露醇为内科药物治疗手段，治疗成本较低，操作便利，患者也最容易接受，然而并非所有的头痛均可通过甘露醇控制。对于甘露醇治疗效果不好的病例，可在腰椎部位放置穿刺针，将脑脊液从人体内放出来，可达到降低脑脊液压力的效果，从而缓解头痛等症状。该方法治疗头痛效果明确，每次放脑脊液之后病人的头痛均会明显改善。如果病人一天需要多次放脑脊液，可以在腰椎部位放一个引流管，持续将脑脊液缓慢放出来。这种将脑脊液从人体内放出来的手术，医学上称之为脑脊液外引流术。该手术方案可在床旁完成，并不一定需要进手术间，成本相对较低。如果通过抗真菌治疗病人脑膜功能恢复，可拔除引流管，该手术并没有改变病人原有的生理结构及脑脊液循环系统。

    3.永久性脑脊液分流手术

  脑脊液外引流术（即放脑脊液）需要病人卧床，因此只能是短期治疗方案。如果通过抗真菌治疗，病人的头痛等症状长期持续存在，那就只能通过外科手术方案解决头痛啦。该手术的原理是在人体内置入一个医疗设备，该设备有一个控制阀门，当脑脊液压力高到一定程度时阀门开放，脑脊液通过医疗设备流入腹腔，达到降低脑脊液压力的效果。分流手术较为昂贵，需要到手术室完成。由于该手术实际上是改变了人体自体的脑脊液循环系统，仅适用于内科保守治疗效果欠佳的患者。避免该手术的最好方法是早期发现、早期诊断隐球菌性脑膜炎，以及到有经验的感染病中心接受规范的、足疗程的抗真菌治疗，促使脑膜功能得到最大程度的恢复。

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  以上科普内容为南京市第二医院感染病科胡志亮博士原创