理性看待结直肠癌的癌前病变及癌前疾病

      一般提到癌字，大家比较紧张；看到“癌前”则让人心稍安。不少的患者跟我交流癌前病变，有些人焦虑，有些则很困惑。今天下午一位患者从外地来诊，拿着外地一家三甲医院的肠镜报告给我看。从图片及报告描述看，升结肠有两处浅糜烂，但病理回报是腺瘤样改变。看到腺瘤就联想到癌前两字，因此他们希望我能够解惑。事实上，癌前疾病和癌前病变是两个完全不同的概念。专业人士有时也未必分得很清楚。癌前病变是一个组织病理学概念，是由良性病变向恶性病变过渡的一个移行阶段，是癌发生过程中的前期阶段。在这个阶段有细胞退化和增生，有DNA的损伤和修复。癌前病变与癌有质的不同。癌前疾病则是临床概念，指一些发生癌变危险性增加的疾病，或者指患某些疾病时有较多的机会发生癌变。癌前疾病与癌前病变两者既有区别，又有联系。比方说，大肠腺瘤既可以说是癌前病变，又可以说是一种疾病。

一.结直肠癌癌前疾病有哪些呢？

      1. 大肠息肉病：息肉病与多发息肉是完全不同的。一般认为肠道息肉数目超过100个的才称得上是肠道息肉病。其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)是最重要的癌前疾病。这是一种常见的染色体显性遗传病，多见于青少年，突变率88%，其癌变概率与发现时间、年龄、息肉数量及体积相关。

      2. 遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC):占所有大肠癌的3%左右。是错配修复基因突变导致微卫星不稳定，基因突变不能及时修复导致肿瘤形成。

      3. 大肠息肉 大肠息肉尤其是大肠腺瘤性息肉既是癌前病变又是癌前疾病，占全部癌前疾病的85%左右。因此，关心大肠息肉，就是重视大肠癌癌前疾病。

      4. 炎症性肠病（溃疡性结肠和克罗恩病）: 由于病程长，易发作且病情复杂，治愈率低，癌变率较正常人群高。

二.结直肠癌的癌前病变有哪些？

      己证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化包括：传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤)、锯齿状腺瘤(传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤息肉、混合性增生性息肉／锯齿状腺瘤)和杵状-微腺管腺瘤等；腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)以及炎症性肠病相关的异型增生(不典型增生)。畸变隐窝灶，尤其伴有异型增生者，皆视为癌前病变。（中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识）前面提到的那位患者，肠镜表现是炎症，但病理示腺瘤样改变，应该考虑是癌前病变。这种情况在溃疡性结肠炎会遇到。不典型增生相关病变/肿块（DALM）是溃疡性结肠炎的癌前病变，在结肠镜检查时应当特别关注。

三.癌前病变的应对措施。

      应对癌前病变的措施有两个：一个是防止形成癌前病变，第二个是阻止癌前病变转化成癌。

      1.预防病变形成

      预防病变形成当然是上策。无论是遗传性还是散发性疾病，环境因素均是影响疾病发生的重要因素，因此能够改变的还是人们的生活习惯。控制体重、戒烟、粗纤维饮食、少吃红肉等是有益的，服用阿司匹林、叶酸、钙等是否获益目前仍有争议。肠道微生态和肠道免疫决定着肠道稳态，也在某种程度上代表结直肠的环境因素，影响着结直肠癌的发生、发展。肠道菌群失调、胆汁酸代谢异常与结直肠癌发生、发展以及治疗等有着密切关系。有学者提出可通过调节肠道菌群而影响和预防结直肠肿瘤发生、发展。

      2.发现及精准治疗病变

      目前对于癌前病变的治疗手段是成熟的，重点在于早期发现。让专业人员和公众认识到结肠镜检查在预防结直肠癌的作用是非常必要的。既要避免对低危人群内镜的过度监测，又要有效的最大程度的发现癌前病变。

如何进行结肠镜筛查呢？

      我国结直肠肿瘤的筛查目标人群建议为50～74岁人群。

      筛查目标人群又分为高风险人群和一般风险人群。

      符合以下之一者可以列入高风险人群：①有消化道症状，如便血、黏液便和腹痛者；不明原因的贫血或体重下降；免疫法粪便潜血阳性；②有大肠癌病史或其它肿瘤病史；有结直肠癌前疾病者如结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等；③有结肠癌家族史的直系亲属；④有结直肠息肉家族史的直系亲属；⑤有盆腔放疗史者。⑥慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑的。

无以上表现者为一般风险人群。

      正确认识结直肠的癌前病变，规范治疗癌前疾病是非常重要的。只要按照规范进行结肠镜检查，早期发现病变，早期切除，将病变消灭在萌芽状态是大家的共同愿望。

(致谢：黄力文，安太，王韶峰，房静远等）