重度急性胆囊炎的治疗原则和技术策略01

急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。
重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征
SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。
本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.